肺脓肿、支气管扩张
专业综合-呼吸系统-肺脓肿；专业综合呼吸系统-支气管扩张
近年来，有关肺脓肿和支扩的考题在执医考试中逐渐增多，需要引起考生注意。其临床表现、辅助检查，特别是影像学检查，以及治疗，都是重点。而且应注意肺脓肿与支扩的鉴别。
肺脓肿
复习本考点前，我们先看一道执考真题：
-2-36.吸入性肺脓肿最常见的病原体是
A.铜绿假单胞菌
B.厌氧菌
C.表皮金黄色葡萄球菌
D.金黄色葡萄球菌
E.肺炎链球菌
B。
1.肺脓肿：是肺组织坏死形成的脓腔，临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰，胸部X线显示一个或多发的含气液平的空洞；
一、病因和发病机制
2.感染途径与病因的关系：
（1）吸入性肺脓肿：①最多见，占60%；②多为厌氧菌（90%），其次放线菌属；
（2）血源性肺脓肿：金葡菌（最多）、链球菌、表皮葡萄球菌；
（3）继发性肺脓肿：金葡菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌；
3.好发部位：
（1）吸入性肺脓肿：
①单发：右肺；
②仰卧位：上叶后段或下叶背段；
③坐位：下叶后基底段；
④右侧卧位：右上叶前段或后段；
（2）血源性肺脓肿：两肺外野（多发）；
（3）原发性肺结核*：上叶下部或下叶上部近胸膜处；
（4）继发性肺结核*：上叶尖后端或下叶背段；
（5）支气管扩张症*：左下叶和左舌叶支气管；
二、临床表现
1.病史：感染灶、手术、酗酒、劳累、受凉、脑血管病等；
2.症状：起病急，畏寒高热、咳嗽、咳粘液脓痰、气促、全身症状；
3.若不控制，发病10-14天可出现大量脓臭痰，静置可分层；
4.体征：
（1）期可无阳性体征；患侧可有湿罗音，甚至实变体征；
（2）脓肿腔增大时可有空瓮音；
（3）慢性肺脓肿可有杵状指；
*以上均以吸入性肺脓肿为主；
三、辅助检查
1.确诊：胸腔积液和血培养对确定病原菌价值很大；
2.X线：
（1）浓密的炎性阴影中有空腔，气液平面；
（2）血源性肺脓肿表现为两肺多发性肺脓肿；
3.纤支镜：诊断+治疗；
四、诊断与鉴别诊断
1.诊断：病史+症状+体征+检查；
2.鉴别诊断：
（1）细菌性肺炎；
（2）肺结核空洞继发感染；
（3）支气管肺癌；
（4）肺囊肿继发感染；
五、治疗
1.抗生素治疗；
2.脓液引流；
*以上详见附表
3.手术治疗适应证：
（1）肺脓肿病程≥3个月，经内科治疗脓腔不缩小，或脓腔过大（＞px）估计不易闭合者；
（2）大咯血经内科治疗无效或危及生命；
（3）伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸、引流和冲洗疗效不佳者；
（4）支气管阻塞限制了气道引流，如肺癌；
执医真题回顾
-2-91．男，42岁。5个月前咳嗽，咳黄脓痰，经检查诊断为“右下肺脓肿”。现住院治疗4月余，仍间断咯血、发热，复查胸部X线片示右下肺可见空洞、内有液平。此时，应采取的最佳治疗是
A．经皮穿刺引流
B．祛痰及体位引流
C．纤支镜冲洗、引流
D．手术切除病变组织
E．继续抗感染治疗
C；
详见“四、治疗”。
-2-94．男，18岁。寒战、高热、咳嗽4天。1周前脚趾曾划伤化脓感染，经治疗后愈合。听诊双肺可闻及湿啰音，血常规WBC17×/L，N0.92，胸部X线片示两肺多发性X块庄密度增高影，部分有空洞形成。最可能的诊断是
A．肺血管炎
B．肺结核
C．肺囊肿继发感染
D．肺脓肿
E．真菌性肺炎
D；
患者临床表现、影像学检查、血象均满足肺脓肿，考虑有“1周前脚趾曾划伤化脓感染”病因，血源性肺脓肿可能性大。详见“一、病因和发病机制”。
支气管扩张
一、病因和发病机制
1.病因：支气管-肺组织感染（铜绿假单胞菌常见）和支气管阻塞；
2.诱因：婴幼儿期麻疹、百日咳、支气管感染病史；α1-抗胰蛋白酶缺乏；
3.发病机制：损伤气道清除功能和防御功能→更容易感染→反复感染→气道扩张；
二、临床表现
1.症状：慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血；
*干性支气管扩张：以反复咯血为唯一体征，无咳嗽咳痰等症状，病变好发位于引流良好的上叶支气管，不易发生感染；
2.体征：固定而持久的局限性粗湿啰音，慢性者可有杵状指；
3、支扩的好发部位：左下叶和左舌叶支气管，左下叶细长，更易发病；
三、诊断与鉴别诊断
1.诊断：
（1）胸片：①支气管柱状扩张→轨道征；②支气管囊状扩张→卷发征；
（2）确诊：高分辨CT（HRCT）：最好且常用，确诊手段；
（3）支气管造影：主要用于术前准备；
2.鉴别诊断：
（1）慢性支气管炎；
（2）肺脓肿（详见附表）；
（3）肺结核；
（4）先天性肺囊肿；
（5）弥漫性泛细支气管炎；
四、治疗
1.原则：消除病原，促进痰液排出，控制感染等内科保守治疗，必要时行外科手术；
2.具体治疗方法：
（1）治疗基础疾病；
（2）控制感染：重症患者特别是假单胞菌感染者，须选用抗假单胞菌抗生素静滴（头孢他啶等）；
（3）改善气道受限：支气管舒张剂；
（4）清除气道分泌物：
①引流排痰：引流体位为病变肺部取高位，引流支气管开口向下，每2~4小时引流一次，每次15-30分钟；（右肺取左侧卧位）；
②雾化吸入：重组脱氧核糖核酸酶，可通过阻断中性粒细胞释放DNA降低痰液粘稠度；
（5）支气管动脉栓塞：用于反复感染、大咯血，病变不局限，而内科治疗无效的支扩（栓塞增生的支气管动脉）；
（6）外科手术：用于反复感染、大咯血，病变局限且内科治疗无效的支扩；
肺脓肿与支气管扩张症的鉴别☆
肺脓肿
支气管扩张症
发病年龄
壮年，男多于女
儿童和青年
起病缓急
70%~90%为急性起病
多慢性经过
典型表现
高热，咳嗽，咳大量脓臭痰
慢性咳嗽，咳大量脓痰和（或）反复咳血
痰液特点
量多（可多达~ml/d）
脓性臭味痰
静置后可分三层
按痰液量分轻中重度，急性感染时可多达数百ml/d
放置后分4层：上层为泡沫，其下悬脓性黏液，中为混浊黏液，底层为坏死组织沉淀物
咯血
1/3病例，血源性肺脓肿极少咯血
50%~70%患者有不同程度的咯血，咯血量不等
体征
体征与浓重大小和部位有关
慢性肺脓肿常有杵状指
早起或干性支扩无异常体征；病重或继发感染者可有固定而持久的粗湿罗音；慢性支扩可有杵状指
致病菌
吸入性肺脓肿多为厌氧菌
血源性肺脓肿多为金葡菌
引起感染的常见致病菌：铜绿假单胞菌、金葡菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌
X线
浓密的炎性阴影中有空腔，气液平面
血源性肺脓肿表现为两肺多发性肺脓肿
柱状支扩表现为双轨征
囊状支扩表现为卷发样阴影
确诊方法
胸腔积液和血培养对确定病原菌价值很大
胸部高分辨CT（现在），支气管碘油造影（过去）
抗感染治疗
吸入性：首选青霉素（总疗程8-12w）
血源性：耐β内酰胺青霉素类，头孢
阿米巴性：甲硝唑
开始时给予氨苄西林、阿莫西林、头孢克洛
铜绿假单胞菌感染给予喹诺酮或三代头孢
慢性咳脓痰者给予长程抗生素
脓液引流/痰液引流
祛痰、雾化、舒张支气管
体位引流、纤支镜冲洗引流
祛痰、雾化、舒张支气管
体位引流、外科治疗
△注：
1.若吸入性肺脓肿青霉素治疗不敏感，则选用林可霉素、克林霉素、甲硝唑；
2.根据人卫八版教材，肺脓肿抗生素治疗总疗程为6-8周。
执医真题回顾
-2-50．男，43岁。反复咳嗽。咳脓痰10年，加重5天入院。吸烟史15年，已戒10年。查体：右下肺可闻及较多湿啰音及少量哮鸣音。可见杵状指。胸部X线片示右下肺纹理增粗、紊乱。该患者应首先考虑的诊断是
A．支气管结核
B．慢性阻塞性肺疾病
C．支气管肺癌
D．支气管哮喘
E．支气管扩张
E；
根据患者表现，患者重点考虑支扩，其次是肺脓肿，因无肺脓肿诱因，且患者病程为慢性，支扩可能性最大。详见“三、诊断与鉴别诊断”。
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