雾霾天空下，您的肺还好吗？
孤立性肺结节与PET/CT
雾霾是由二氧化硫、氮氧化物和可吸入颗粒物这三项组成的物质，颗粒物的英文缩写为PM，常说的PM2.5，也就是空气动力学当量直径小于等于2.5微米的污染物颗粒，这种颗粒本身既是一种污染物，又是重金属、多环?芳烃等有毒物质的载体，而这种直径的粒子是很容易吸入肺部引起呼吸系统疾病的。先来看一组图片对雾霾颗粒有个感性的认识。
图1：姿态万千的雾霾颗粒
同时，雾霾天气已经成为一种全球性气候现象，受雾霾影响，呼吸系统疾病发病率日渐增高，较为常见的疾病如急性支气管炎，慢性支气管炎及慢性阻塞性肺疾病的急性发作，但同时随着肺部结节性病灶及肺癌患者的增多及年轻化，许多流行病学专家指出，雾霾天气也可能是这些疾病发生的危险因素，因而一方面我们应该针对雾霾天气做好自我保护，加强锻炼，提高自身免疫力，另一方面也应该加强对肺部疾病的检查，尤其是对已出现肺部结节性病灶的患者，我们更应该引起足够的注意与重视。
肺部结节性病灶是一大类疾病的总称，其病因既可以是良性病变也可以是恶性肿瘤性病变，如感染，结核，错构瘤，硬化性血管瘤，肺癌，转移瘤及结节病等，因而确定病变的性质，对后续病情的指导具有十分重要的意义。而多年来，肺部结节性病灶一直是常规影像诊断的一个难点，按照目前推荐的诊断程序切除的不能确定性质的肺结节性病灶病例中，近50%是良性结节。PET/CT问世并应用于临床以来，越来越多的证据表明，l8F-FDGPET/CT显影在肺结节性病灶的诊断与鉴别诊断中具有较高的临床价值。在这大类疾病中，小编今天想和大家共同来分享一下PET/CT对孤立性肺结节病变的诊断意义。
随着影像技术的发展，孤立性肺结节的发现逐渐增多，因其早期难以确定良恶性，而其又成为早期肺癌的可能，因此早期对孤立性肺结节进行恰当的评估，对于患者的后续治疗及预后显得异常重要。孤立性肺结节（solitarypulmonarynodule,SPN）是指那些肺实质内单发、最大直径不超过3cm的圆形或类圆形结节影，并不伴有肺门及纵隔淋巴结肿大、肺不张或肺炎等其他疾病。SPN患者大多数无临床症状，但其有成为早期肺癌病灶的可能，且早期肺癌手术切除5年生存率可达80%以上，而进展期肺癌能行手术治疗的患者存在严重的心理负担，因此，早期对SPN进行恰当的评估，对于患者的生活质量及预后显得异常重要。
SPN常见的病因有肺原发性恶性肿瘤、肺转移性肿瘤、肺错构瘤、肺炎性假瘤、肺结核结节和肺硬化性血管瘤等疾病，目前诊断肺结节的主要方式有：胸部X线片、胸部CT、胸部磁共振成像MRI、正电子发射计算机断层成像（PET/CT）、痰细胞学检查、经纤维支气管镜活检、CT引导下经皮肺穿刺活检术、超声定位下穿刺活检、外科手术切除病灶活检等。除非获得明确的病理诊断，几乎所有的SPN均不能明确其为良性还是恶性病变，因直接进行侵入性的有创操作获取病理结果会对患者造成生理和心理负担，目前多数临床医生仍会采用非有创检查评估肺结节的良恶性。已有研究显示患者的年龄、结节大小、倍增时间、结节位置、细支气管充气征、磨玻璃影、空泡征、分叶征、毛刺征、血管集束征、胸膜凹陷征、结节钙化、既往疾病史、吸烟史、结节边缘、既往症状和结节密度等因素综合来评估其良恶性。
先来看个病例，有所认识
59岁男性患者，体检X线胸片发现右上肺孤立性结节灶，进一步CT检查提示右上肺孤立性结节灶，新生物待排，为确定病变性质，来我院我科进一步做PET/CT检查。嘱患者检查前6小时勿进食，检查当天适量饮水，做好胃肠道准备后，注射18F-FDG，平静休息，等候40～60min后进行PET/CT扫描。
图2：纵隔窗：右肺上叶孤立性结节灶，大小约1.5x1.4cm，可见浅分叶，放射性摄取增高，SUVmax5.8，考虑肺癌。
图3：肺窗：右肺上叶孤立性结节灶，大小约1.5x1.4cm，可见短毛刺、支气管截断征，放射性摄取增高，SUVmax5.8，考虑肺癌。
该患者纵隔及双肺门均未见明显肿大淋巴结，是典型肺部孤立性结节病灶的患者，于我科就诊后，行手术切除治疗，病检示肺癌，手术后患者恢复尚可。定性正确，为患者赢得了非常宝贵的手术机会，极大程度上提高了患者的预后。该患者是十分幸运的。
实际生活中，发现可疑肺结节后可以采取的措施主要有胸部CT、PET/CT、胸部CT引导下细针穿刺活检、手术或观察随访这五者。然而五种方法各有优劣：胸部CT的敏感度高而特异性差，PET/CT敏感度及特异性均可，但两者均无法提供病理诊断；细针穿刺常常可以确定病理性质，但属于侵入性检查且有时因取材等原因无法获得确诊。胸腔镜下行肿物活检是确诊肺内小结节的有效手段之一，相对创伤较小，又能明确诊断并切除病变。但倾向于良性结节须慎重选择手术；随访观察无疑避免了非必要的手术，但可能延误恶性肿瘤的诊断，要付出更大代价。所以应根据患者的病变及实际情况制定最合理、最安全、最有效的诊疗措施。体检发现肺结节，不要慌张，先分清良、恶性，即使是恶性，只要早期发现、准确诊断、正确治疗，美好生活仍然属于你。
很多患者都是因为体检发现肺部结节性病灶，进而在医生的建议下进行影像学检查进行进一步的诊断，在这些检查中，PET/CT具有良好的使用价值。对肺结节性病灶PET/CT显像有很高的阴性预测值，使其在协助临床决定是否行有创检查以确定结节性质方面有较大价值。根据病史，年龄，吸烟史，肺占位病变大小等因素确定肺癌可能性高低；肺癌中等以下可能性者应该先进行PET/CT检查；肺癌高度可能性但PET显像诊断为阴性者，最多10％患者需要组织病理学检查。在临床工作中我们的做法是对PET显像呈阴性的肺结节性病灶，用CT定期随诊，其随诊时间主要根据肺癌危险度考虑，时间在1个月至3个月不等。如果PET/CT结果怀疑炎性假瘤，真菌感染，肺结核可能性大，为慎重起见，应让患者先行相应的抗感染治疗1个月至2个月后复查CT或PET/CT显像。PET/CT显像可同时显示肺部结节性病灶的形态学特征，解剖定位及病灶的代谢状态，实现了PET和CT的优势互补，特别是对缺乏典型良恶性CT征象的病灶及单纯PET难以定性的病灶，PET/CT检查对病灶的定性诊断的价值已得到了同行们的认可，相信随着特异性正电子药物不断开发和应用，PET/CT在肺结节性病灶的定性诊断中必将具有更加美好的前景。
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