56岁的王女士是潮洲的家庭妇女，一辈子相夫教子，身体健康，心态平和。快要到春节了，她到了一家私人牙科诊所镶牙。这一口牙镶好不久，她的口腔黏膜就开始出现了溃烂。无论是她本人、家属还是牙科医生，都认为是镶牙引起的溃烂。
牙科医生赶紧的进行治疗。这个口腔溃烂的也实在是蝎虎，非常的疼痛，都影响王女士饮食。私人诊所的医生很紧张，实在不知道他哪个环节出了问题，常规的镶牙怎么就溃烂了呢？他的治疗又没有什么效果。王女士就被转到医院口腔科，那里的医生对这种溃烂进行了正规的治疗，不仅没有效果，而且越来越重。口腔科的医生感到十分困惑，不就是一个镶牙引起口腔溃疡吗，为什么就控制不了呢？这个时候，王女士的躯干又出现了密密麻麻红色皮疹。这可是葫芦还没有按下去,瓢又浮起来了。
王医院皮肤科、医院皮肤科就诊。皮肤科的医生诊断为天疱疮。用激素进行治疗。最初好象有些效果，但是，时间一长，病变又重了起来。医院的皮肤科的一位女医生看了王女士的这些表现，感到很象以前王京博士讲课的时候讲到的一个疾病。但是，她从来没有见到过。为了慎重起见，她就把王女士介绍到王京博士这里来就诊。刚好我医院里工作，所以，也参加了这个病例的诊断工作。
王京博士参加国际副肿瘤性天疱疮时留影,他主要讲述其发病机制
当王博士看到前来就诊的王女士时，她的特异的表现引起了王博士高度重视。从口腔溃烂到现在，仅仅二十几天的时间，王女士就已经被折磨一副营养不良慢性病容了。她是由女儿搀扶着才走进了王博士的诊室。由于这么多天不能正常的进食，她体重下降的很明显。现在，王女士全身出现了一种特殊的紫红色皮疹，皮疹上还可以见到水疱。口唇的病变最明显，结了一些灰褐色痂。王女士告诉王博士她的口唇疼的厉害。再往口腔里面看，还可以见到大量的溃和糜烂。王女士的眼睛红肿，她自述近几天来看不清眼前的东西。王博士判断她的结膜角膜上也出现同样病变。
皮肤病变中皮疹和水疱太常见了，病毒、细菌、真菌的感染、过敏及物理化学损伤都可以引起。而王女士突然这样凶猛的皮损和水疱又是什么原因引起的呢？看到王女士的非常有特异性的口唇严重的病变，经验老到的王博士的脑子里突然跳出了一个疾病的名称：“副肿瘤性天疱疮”。这个病名一出现，王博士不由得兴奋起来。王博士提供的患者口唇皮损照片
副肿瘤性天疱疮这个病是１９９０年由Anhal首先描述的一种特殊类型的天疱疮。该疾病在临床表现、组织病理、免疫学方面具有特征性的改变，是一种与自身免疫相关的获得性大疱性疾病，并存在潜在的肿瘤。还可以合并致死性组塞性支气管炎，病死率79-90%。虽然这个病是十几年前才被提起和逐渐认识的，但是我们国家的皮肤专业在这方面研究和治疗还是走在了世界前列。王京读博期间的研究课题就是关于副肿瘤性天疱疮这方面的。医院皮肤科的女医生把王女士介绍给王京博士，还是非常合适的。
王博士马上给王女士做了皮肤和黏膜的病理活检送我们病理科。我们科与王博士有许多愉快的合作，合作中我们从他那里得到了许多以前没有见过的病例，也学到许多皮肤病理方面知识。王女士的皮肤和黏膜皮损显微镜下,我们看到了如下的景象:皮损的镜下改变
口唇大部分表皮脱落,形成溃疡。真皮浅层致密带状炎细胞浸润。炎性肉芽组织中浸润较多浆细胞，少量嗜酸性白细胞及中性白细胞。中臂部游离皮肤角化亢进，可见孤立的坏死角质形成细胞。角化层内见微脓脓肿形成。表皮的棘层上方有松解，偶见上皮细胞空泡样改变。说实在的，这些改变并没有什么特异性。王博士告诉我，临床上诊断副肿瘤性天疱疮有五项条件,其中有四条是强调临床表现和检测免疫物质的。而只有一项是皮肤的病理改变。也正是因为皮损没有特异性。
王博士马上联系肿瘤科，要求王女士住院查体，检查体内有没有肿瘤的存在。B超检查发现王女士的腹膜后有一个比较大的占位性病变，接着肿瘤科的医生又让王女士做了PET-CT检查，同样得到了证实。看来王博士的判断是没有错的。
为什么身体里长了肿瘤，就会出现全身的皮肤改变？也就是副肿瘤性天疱疮是怎么形成的？身体发生了肿瘤，就要对肿瘤产生免疫反应。有学说认为机体产生的抗肿瘤组织抗体，在有的患者身上会和体内正常组织中的某些抗原成分有交叉反应。比如，副肿瘤性天疱疮的患者体内就产生了抗皮肤黏膜鳞状上皮桥粒的抗体IgG，这种抗体与鳞状上皮的桥粒结合到一起，形成了一种抗原抗体符合物，这样就引起体内免疫物质补体参与的自身免疫反应，引起皮肤和黏膜的损伤。值得注意的是,我国皮肤专业学者朱学骏教授等对本病的研究则提出了新的发现机制：认为肿瘤中的B细胞直接产生抗体引起皮肤损伤的自身免疫性反应。
从目前报告的病例来看，伴发于副肿瘤性天疱疮的肿瘤可以为良性肿瘤，也可为恶性肿瘤。但是，以淋巴细胞系统的恶性肿瘤为多见，如非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴细胞性白血病、胸腺瘤和肉瘤，其它还有甲状腺肿瘤等。肿瘤可出现于天疱疮皮损发现以前或以后。近年来发现，副肿瘤性天疱疮与Castleman（巨大淋巴结增生症）有密切关系。王博士手上的资料表明（也是目前我们国内最大统计资料），副肿瘤性天疱疮的患者有70-80%可以伴发Castleman。
很快，王女士就进行了手术切除了腹膜后肿物，她的肿物标本当天就送到我们科。现在，这个引起了王女士浑身的皮损的肿物就展现在我们的面前。在我们病理医生专业的眼中它是这个样子：这个腹膜后肿物的切面
“腹膜后肿物及肿物旁淋巴结”：灰红色结节样组织1块，10×8×5cm，包膜较完整，切面实性，灰红色，灶状灰白色，鱼肉状外观，质软，局部质硬。另见游离灰红色组织3块，总体积3.8×2.5×0.8cm。
从肉眼的观察来看，这个肿物给我的感觉是个肿瘤，很可能是个肉瘤—一种非上皮的恶性肿瘤。为了谨慎起见，我在不同的部分取了许多组织块。为了对副肿瘤性天疱疮有个感性认识,，王女士手术后的第二天，我就来到她的床前探望病情。可能是病理医生很少接触患者的缘故，王女士的样子，着实吓了我一跳。我面前的这个女人样子实在有些可怕。她躺到那里有点象木乃伊，满身密密麻麻红色皮疹，口唇有厚厚结痂，以至于粘到一起不能张口说话。结膜红肿，看不清眼前的景象。
下午一上班，王女士一整排的切片整整齐齐地摆在我的面前。我迫不及待仔细读了起来。切片中的图象是我从来没有见过的。在不同的区域，肿瘤的成分和排列不禁相同。首先，这是一个有着丰富淋巴细胞的新生组织，给人突出的印象是有许多增生的小血管，血管周围有许多淋巴细胞及一些梭型细胞。在有的区域这样的梭形细胞成片分布。梭型细胞有轻度异型性，但是样子还是比较温和。核分裂相比较少能找到。仔细查找，在一些边缘的蜡块中，还有少量残留的淋巴滤泡。低倍镜下看有的区域有丰富的小血管增生
面对这么复杂的图象，我实在迷惑了，简直找不到头绪。我的脑海还在不停地转。我想起来去年的一次到广州开病理读片会，会后我与同样对淋巴瘤有兴趣的同行没有回家留了下来，参加第二天广州市的淋巴瘤沙龙的活动。其中收获很大。在回深圳的路上，医院病理科的尹为华医生给我讲了他诊断第一例滤泡树突细胞肉瘤的经过，他讲了这种非常少见的恶性肿瘤的一些诊断要点，由于发病率实在少，目前对这个肿瘤的了解不多，恶性度有多高，患者的中位生存时间是多少，它的预后如何以及怎样治疗，都还需要病例的积累才能获得这方面的资料。尹医生还给我讲了他当时的兴奋，一个晚上都不能入睡。作为同行我完全能理解他兴奋的心情。到目前为止，他已经确诊了9例滤泡树突细胞肉瘤的病例。总之，这一路上他给我灌了一耳朵的滤泡树突细胞肉瘤这种非常少见肿瘤的信息，他给我好好地洗了一番脑子。放大来看，血管很丰富，周围是淋巴细胞。免疫组化显示也有滤泡树突细胞
我从来没有见过这种肿瘤，这是个什么样的该死的东西？回医院后我翻遍了我手上病理书籍，还是WHO的淋巴瘤分类里讲的比较详细。我赶紧的恶补一遍这方面的知识。渐渐地这种肿瘤的概念在脑子里有了些建立。但是，也感到了怀疑，这么少见得肿瘤，你尹大医生怎么就碰到9例？会不会是过诊断？我毫不迟疑打电话给尹医生告诉了我的疑虑。
“这九例不都是我自己的病例，有几个是找我会诊的病例。我都做了充分的工作。组织学、免疫组化的表达都很典型。这样我还不放心，把组织块寄给了医院的陈国璋教授会诊，他也都做了工作，结论与我是一样的。这就实在是没有办法了。”
他一副大人不记小人过的语气讲了上述的话。说实在的，我还是比较佩服的。我又说：成片成灶分布的滤泡树突样细胞，它们的胞浆和树突CD21阳性表达很好
“能诊断还是你认识这个瘤子，俺不认识，就是将来遇到了，可能也会放过。不定诊断成什么瘤子呢。好在它非常少见，说不定俺到退休也见不到的。”
看官不要以为是我实在无能，其实对疾病的认识就是有个过程。在免疫组化检基因等检查没有应用到病理诊断以前，人们对滤泡树突细胞肉瘤这样少见的肿瘤，认识起来非常困难，诊断成其他的肿瘤是很常见的事情。对从来没有见过的肿瘤，辨认起来，一定有个过程。犯错误越多，教训就越深刻。最后就到这个肿瘤就是烧成灰也认得的程度。现在工作中还是会遇到有些肿瘤就是用尽了现代所有的手段，也可能照样得不出个肯定的诊断的例子。残留的淋巴滤泡，中央有小血管穿过。
王女士的这个肿瘤中，除了有这么多的小血管增生以外，还有这么多的灶状分布的梭型细胞交错地排列在一起。而且能感觉到这些梭形细胞还是比较温和的。它们会不会就树突细胞？是不是一个滤泡树突细胞肉瘤撞到我的手上？想到这里，俺不由得兴奋起来，恨不得马上经行进一步的免疫组化检查。
我们科的免疫组化检查已经停了两年了，所以，许多肿瘤就得不到最后的诊断。我们把需要做免疫组化的工作，都送医院尹医生那里去做。所以，就有人说了，尹医生就是我诊断工作的一个高参。我赶紧地打电话给尹医生告诉我的发现。尹医生说：“你在肿瘤组织中或者边缘仔细找找，有没有Castleman病变的区域，有的资料上说有30%的滤泡树突细胞肉瘤会伴有Castleman，如果有的话，可能性就极大了。”
我又赶紧观察切片，在有的蜡块中，残留的淋巴滤泡中可以看到小血管的通过，虽然不典型，还是有Castleman感觉。我的第六感觉来了，没准儿我真的遇到了一个滤泡树突细胞肉瘤了。但是，病理诊断是要靠证据，决不能靠感觉，还什么第六感觉，这不就成了算命先生了吗？还是赶紧地准备免疫组化的工作吧。尹医生提供的免疫组化切片,显示CD21阳性的细胞包绕着血管
几次取材，几次切片，才达到尹医生提出的要典型病变的区域，这一折腾，一个星期过去了。蜡块和切片一到尹医生手里，可就没有我什么事了，全就由他去折腾了。好在他在这方面有经验。
他来电说：“血管增生的这么明显，要看看血管周围的淋巴细胞是不是T淋巴细胞。这个年纪的患者，还要排除血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤。”
免疫组化的结果，这些血管周淋巴细胞多数是B淋巴细胞，再看淋巴细胞的异型性也不明显。基本上可以排除了血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤的可能。
他又来电说：“做了CD21、CD25和CD35等滤泡树突细胞的标记，表达的不理想。能不能在取典型的区域，梭形细胞多的区域给我？”于是，我又从新取材，再切片，再送到他那里。他又进行了新一轮的免疫组化检查。我在这里翘首期盼着他的结果。
我感觉等了许久许久，其实就两天的时间，尹大医生终于大电话来了，不仅在梭形细胞区域内CD21、CD35表达的好，在血管增生明显的区域也照样表达的很好。证明就是滤泡树突细胞，而且还是肿瘤性的增生。还可以感觉到这些增生的血管和滤泡树突细胞是从那些残留的有Castleman表现的淋巴滤泡中移行出来，它们之间有过度现象。在免疫组化的清楚勾画下，可以看到三个不同的区域：相对不太典型Castleman区域，大量血管增生区域和滤泡树突细胞肿瘤性增生区域。
于是，尹医生给出了这样的报告：
(腹膜后)淋巴结Castleman病，部分区域转化为滤泡树突细胞肉瘤。
尹医生还在电话里这样告诉我：
“这样复杂的和不典型的Castleman和滤泡树突细胞肉瘤，我还从来没有见过。所以，诊断起来比较小心。为了谨慎起见，我还是把蜡块寄给了我的偶像陈国璋教授那里，看看他是什么意见。”
这就是为这个艰难的病例做出诊断的两位医生,陈国璋和尹为华两位医生不管陈国璋医生什么意见，我认为还是可以接受尹医生这个诊断的。我感到无论是患者的临床表现、还是镜下某些形态特点和免疫组化的表达，都有一气哈成的感觉，入情入理，心安理得。现在的观点认为副肿瘤性天疱疮与Castleman关系密切，而Casstleman又与滤泡树突细胞肉瘤关系密切。这些表现恰好都在王女士身上表现出来，是比较符合逻辑关系的，绝不是一种巧合。现在倒是可以想想，不是这个诊断，还能是什么呢？俺是才疏学浅，实在想不出来呀！从王女士镶牙后出现口腔糜烂，皮肤病变，到最后的滤泡树突细胞肉瘤，真是折腾了一大圈儿。这个过程给了我们一个忠告：不要被表面的现象迷惑住，要透过表面抓住本质。不能落到了头疼医头，脚疼医脚盲目的地步。治疗一定要抓住疾病的本质。正确的诊断是十分必要的。在这个疾病的诊治过程中，王博士起到了非常重要的作用。而病理诊断也非常重要。这个肿瘤虽然表现的比较怪异，但是也是要在不典型处找典型的病变。一定要结合临床全面考虑。在这个过程中，我们病理医生也获得极大的快乐，从中学到了很多东西。日子一天天的过去，我还是白癜风专家与您相伴十月中科白癜风专家会诊
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