北京治疗白癜风能根治 http://m.39.net/pf/bdfyy/BTPNA——支气管镜全肺诊疗时代来临了吗？传统气管镜依靠自然支气管管腔进入病灶，再对肺结节进行活检或者治疗。但是如果肺结节在管腔外，那么支气管镜则很难抵达结节。导致常规气管镜对肺结节的活检阳性率仅有13-60%。#技术介绍#BTPNA(Bronchoscopictransparenchymalnoduleaccess)技术，即支气管镜下经肺实质结节抵达术，也称为隧道技术，为在支气管壁上打孔，再建立隧道，在肺实质内通过工作通道抵达结节，可以不依赖于自然支气管管腔，可以理论上做到肺结节的“全肺到达”。而BTPNA技术通常在磁导航支气管镜的引导下进行，因此又被称为ENB-TPNA。BTPNA技术由德国海德堡大学的德国Herth教授发明，年起，Herth教授的动物试验结果发表于Chest杂志的2篇文章，初步显示BTPNA技术的安全性和有效性。年Herth教授又对首个10例患者的BTPNA肺结节活检，发表于Throax杂志。BTPNA步骤有1.定位：由计算机中导航系统制定计划，上选择CT需要活检的结节，建立路径。在导航系统中制定管腔穿刺点。计划时需要避开血管。穿刺点一般定位于贴近支气管脊的下方。蓝线为虚拟气管镜图像下的可见路径，红线为腔外路径，蓝色和红线交界处即为管腔打孔处。同时测量进入肺实质后达到结节的路径长度(红线长度)。2.打孔可以先用针吸活检针穿透气管壁，然后伸入球囊或者活检钳轻度扩张。管壁可见小孔。3.建立隧道将引导鞘管伸入操作孔，透视下进入肺实质内前进。鞘管可见刻度，可以用来测量进入深度。4.活检透视下抵达结节后，将活检钳伸入鞘管，对结节进行活检。Herth教授的研究中，对肺结节活检的阳性率为83%。没有并发症出现。#操作技巧#随着导航技术的提高，BTPNA技术近年来也有所发展，目前多在磁导航系统引导下进行，为ENB-TPNA，结合导航系统的前端可弯曲鞘管，使隧道也可以弯曲。目前这项技术处于刚起步阶段，在此分享一下ENB-TPNA技术应用的一些经验技巧。问题1：哪些患者适合做ENB-TPNA肺结节，需要活检鉴别良恶性；或者经评估为恶性结节，但不适合手术，需要消融治疗的患者；但结节位于腔外，常规气管镜方法无法到达。问题2：哪些肺结节适合做？一般选择1-2cm的结节。不限肺叶，但太靠近外周的结节可能会增加难度。一般腔外隧道的长度为不要超过5cm。问题3：支气管壁打孔会不会出血？会不会有气胸？目前打孔主要在支气管镜可怜范围内进行，支气管外多有血管，需要避开。术前计划电脑中要选择没有血管的位置打孔。另外，可以为打孔位置专门设置一个5mm左右的Target，这样导航中，探头抵达Target的位置，就是支气管壁上打孔的位置，可以使打孔位置更精确。另外，由于打孔位置多在中央超声的所及范围，因此推荐用中央超声引导下避开血管，实时TBNA针吸活检针穿刺，安全性更高。中央超声多普勒探查探查穿刺点，明确无血管后实时穿刺。万一有出血，可以采用球囊局部压迫止血(以防万一的止血必备技能！！)。气胸方面，则基本不会发生。Herth的病例中也没有出现气胸。问题4：肺实质内建立通道，会不会出血和气胸？外周病灶的气胸和出血风险如何？基本不会。鞘管和导航探头都不是尖锐的，因此在肺内穿行不会损伤血管。气胸并发症也基本没有出现过。目前随道长度一般不超过5cm，对过于外周的病灶，由于会增加隧道长度，并发症是否会增加的风险需要进一步经验积累。对非常外周的结节，CT下穿刺可能是更适合的方式。问题5：在肺实质内导航，会不会有找不到结节的情况出现？应该是更容易找到结节。目前的导航系统鞘管前段可以弯曲，意味着隧道也可以拐弯，理论上可以全肺到达。而且建立打孔后，突破了支气管腔的限制，获得了更加广阔的抵达结节的空间。你会发现肺实质内导航，结节很容易抵达。问题6：如何确认隧道有没有抵达结节？有多种方法可以定位，首先是导航定位，和气道内导航一样，抵达导航所定的肺结节Target，即表示抵达结节位置，之后透视确认。1cm以上的实性肺结节，透视定位容易。最后采用外周超声探查。当然定位最好是c臂CT直接定位，医院很少。另外，也可以用毛刷刷检，现场ROSE看看有无符合病灶特点的细胞。导航定位，达到绿色Target，同时显示磨玻璃结节病灶的位置问题7：磨玻璃结节能否做ENB-TPNA？磨玻璃结节可以做ENB-TPNA。首先，目前的导航系统对结节的定位已经比较准确。对于肺磨玻璃结节，虽然透视下不可见，但导航抵达结节后，可以用透视下对照鞘管前端和术前肺结节定位片中位置比较初步确认。另外需要了解磨玻璃结节的超声特点，纯磨玻璃结节表现为暴风雪征，但小于10mm的磨玻璃结节可能不会有比表现。正常肺超声图像：
纯磨玻璃结节超声图像：
问题8：ENB-TPNA对肺磨玻璃结节活检阳性率如何？相对于实性结节，磨玻璃结节活检阳性率会降低，并比实性结节，磨玻璃结节活检出血风险增加。另外磨玻璃结节通常CT就可以确诊良恶性，活检意义不大，对后续病灶处理方式指导意义也不大。对磨玻璃结节，ENB-TPNA主要目的是治疗而不是活检。如果要活检，推荐消融后活检，消融后病灶凝固，容易获得组织，以提高阳性率同时也可以减少出血风险。#展望#ENB-TPNA技术开创了一个新的时代，结合了目前几乎所有的支气管镜肺结节诊疗技术：包括中央和外周超声，磁导航系统，球囊扩张与止血，透视定位与活检，ROSE实时病理系统等。医院开展，费用也较高，也需要更多的操作经验的积累。ENB-TPNA也有进步的空间，包括进一步的在不可见支气管腔内的隧道技术，这样更安全有效，这就需要更细的导航探头和引导鞘管。ENB-TPNA是支气管镜技术对肺结节活检与微创治疗下一个10年的主要发展方向。国内肺结节患者众多，急需这样低风险的微创精准诊治方法。支气管镜全肺诊疗时代即将来临，在磁导航气管镜很快进入医保后费用降低，可以为广大肺结节患者提供更微创的支气管镜诊断与
治疗方法。参考文献：GerardASilvestrietal.Chest.Apr.DanielHStermanetal.Chest.Mar.FelixJFHerthetal.Thorax.Apr.TsukasaIshiwataetal.GenThoracCardiovascSurg.Jul.作者简介预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
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