第十四节 胸痛
大纲要求 （1）常见病因（2）临床表现（3）临床意义 胸痛的常见病和多发病 肺炎、胸膜炎、气胸、肺癌、肺栓塞、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、食管癌、胸部外伤 胸痛一般由胸部疾病引起，少数其他部位的疾病亦可引起胸痛。由于个体对疼痛的耐受性不一，故胸痛的程度与原发病的病情轻重并不完全一致。 （一）常见病因 1.胸壁疾病如急性皮炎、皮下蜂窝组织炎、带状疱疹、非化脓性肋软骨炎、肌炎、肋间神经炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、白血病对神经压迫或浸润。其特点为疼痛部位固定，局部有压痛。 2.心脏与大血管疾病如心绞痛、急性心肌梗死、心肌病、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、胸主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂、夹层动脉瘤、肺梗死、心脏神经官能症等。 3.呼吸系统疾病如胸膜炎、自发性气胸、胸膜肿瘤、肺炎、支气管肺癌、急性支气管炎等。 4.纵隔疾病纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤等。 5.其他食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死、脾破裂等。 （二）临床表现 1.发病年龄青壮年胸痛多见于结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌病、心肌炎、风湿性心瓣膜病；中年以上胸痛应警惕心绞痛、急性心肌梗死、支气管肺癌等。 2.胸痛部位包括疼痛部位及其放射部位。胸壁疾病引起的胸痛，部位局限固定，局部有压痛；胸壁炎症局部可有红、肿、热、痛表现；带状疱疹为成簇的水疱沿一侧肋间神经分布伴剧烈神经痛，疱疹不超过体表中线；非化脓性肋骨软骨炎多侵犯第一、二肋软骨，患处隆起，有疼痛但局部皮肤无红肿；肋骨骨折部位有明显的挤压痛；心绞痛及急性心肌梗死的胸痛多在胸骨后及心前区或剑突下，常放射至左肩、左臂；食管及纵隔疾病引起的胸痛亦多在胸骨后；自发性气胸、胸膜炎、肺梗死引起的胸痛多位于患侧的腋前线及腋中线附近；夹层动脉瘤疼痛位于胸背部，向下放散至下腹、腰部、腹股沟和下肢。 3.胸痛性质带状疱疹呈刀割样痛或灼痛；肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛；食管炎多呈烧灼痛；心绞痛呈压榨性伴窒息感；急性心肌梗死时则疼痛更剧烈而持久伴濒死感；干性胸膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛；支气管肺癌及纵隔肿瘤常表现为闷痛；肺梗死表现为突发剧烈刺痛，伴有呼吸困难和发绀；夹层动脉瘤为突发难忍、撕裂样剧痛。 4.持续时间平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致疼痛为阵发性；炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。如心绞痛发作时间短暂，而心肌梗死疼痛持续时间较长且不易缓解。 5.影响胸痛因素包括发生诱因、加重与缓解因素。心绞痛易在劳累、过强体力活动、精神紧张时发生，硝酸甘油可使其很快缓解，而对急性心肌梗死所致的疼痛无效。胸膜炎、心包炎、自发性气胸的胸痛则可因咳嗽、深呼吸而加剧。反流性食管炎的胸骨后烧灼痛常在饱餐后出现，仰卧或俯卧位加重，服用抗酸剂和促动力药物（如多潘立酮等）后可减轻或消失。 （三）临床意义 对以胸痛为主诉而就医的患者，应详细询问病史，尤应注意上述的发病年龄、胸痛部位、胸痛性质以及胸痛的诱发和缓解因素。同时应当询问与胸痛所伴随的其他临床症状，如胸痛伴吞咽困难者提示食管疾病（如反流性食管炎）；胸痛伴有咳嗽或咯血者提示为肺部疾病，如肺炎、肺结核或肺癌；胸痛伴呼吸困难提示肺部较大面积病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎以及过度换气综合征等；伴苍白、大汗、血压下降或休克时，应考虑急性心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂、大块肺栓塞等。
第十五节 晕厥
大纲要求 （1）常见病因（2）分类与主要临床特点 晕厥的常见病和多发病 心律失常、主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、短暂性脑缺血发作、颈椎病 晕厥亦称昏厥，是由于一时性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态，发作时病人因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地。一般为突然发作，迅速恢复，很少有后遗症。 （一）常见病因 晕厥病因大致分四类： 1.血管舒缩障碍见于单纯性晕厥、体位性低血压、颈动脉窦综合征、排尿性晕厥、咳嗽性晕厥及疼痛性晕厥等。 2.心源性晕厥见于严重心律失常、心脏排血受阻及心肌缺血性疾病等，如阵发性心动过速、阵发性心房颤动、病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞、主动脉瓣狭窄、先天性心脏病某些类型、心绞痛与急性心肌梗死、原发性肥厚型心肌病等，最严重的为阿-斯（Adams-Stokes）综合征。 3.脑源性晕厥见于脑动脉粥样硬化、短暂性脑缺血发作、偏头痛、无脉症、慢性铅中毒性脑病等。 4.血液成分异常见于低血糖、换气过度综合征、重症贫血及高原晕厥等。 （二）分类与主要临床特点 1.反射性晕厥 （1）单纯性晕厥（血管抑制性晕厥）多见于年青体弱女性，发作常有明显诱因（如疼痛、情绪紧张、恐惧、轻微出血、各种穿刺及小手术等），在天气闷热、空气污浊、疲劳、空腹、失眠及妊娠等情况下更易发生。晕厥前期有头晕、眩晕、恶心、上腹不适、面色苍白、肢体发软、坐立不安和焦虑等，持续数分钟继而突然意识丧失，常伴有血压下降、脉搏微弱，持续数秒或数分钟后可自然苏醒，无后遗症。发生机制是由于各种刺激通过迷走神经反射，引起短暂的血管床扩张，回心血量减少、心输出血量减少、血压下降导致脑供血不足所致。 （2）体位性低血压（直立性低血压）表现为在体位骤变，主要由卧位或蹲位突然站起时发生晕厥。可见于：①某些长期站立于固定位置及长期卧床者。②服用某些药物，如氯丙嗪、胍乙啶、亚硝酸盐类等或交感神经切除术后病人。③某些全身性疾病，如脊髓空洞症、多发性神经根炎、脑动脉粥样硬化、急性传染病恢复期、慢性营养不良等。发生机制可能是由于下肢静脉张力低，血液蓄积于下肢（体位性）、周围血管扩张淤血（服用亚硝酸盐药物）或血循环反射调节障碍等因素，使回心血量减少、心输出量减少、血压下降导致脑供血不足所致。 （3）颈动脉窦综合征由于颈动脉窦附近病变，如局部动脉硬化、动脉炎、颈动脉窦周围淋巴结炎或淋巴结肿大、肿瘤以及疤痕压迫或颈动脉窦受刺激，致迷走神经兴奋、心率减慢、心输出量减少、血压下降致脑供血不足。可表现为发作性晕厥或伴有抽搐。常见的诱因有用手压迫颈动脉窦、突然转头、衣领过紧等。 （4）排尿性晕厥多见于青年男性，在排尿中或排尿结束时发作，持续约1～2min，自行苏醒、无后遗症。机制可能为综合性的，包括自身自主神经不稳定，体位骤变（夜间起床），排尿时屏气动作或通过迷走神经反射致心输出量减少、血压下降、脑缺血。 （5）咳嗽性晕厥见于患慢性肺部疾病者，剧烈咳嗽后发生。机制可能是剧咳时胸腔内压力增加，静脉血回流受阻，心输出量降低、血压下降、脑缺血所致，亦有认为剧烈咳嗽时脑脊液压力迅速升高，对大脑产生震荡作用所致。 （6）其他因素如剧烈疼痛，下腔静脉综合征（晚期妊娠和腹腔巨大肿物压迫），食管、纵隔疾病，胸腔疾病、胆绞痛、支气管镜查时由于血管舒缩功能障碍或迷走神经兴奋，引致发作晕厥。 2.心源性晕厥由于心脏病心排血量突然减少或心脏停搏，导致脑组织缺氧而发生。最严重的为Adams-Stokes综合征，主要表现是在心搏停止5～10s出现晕厥，停搏15s以上可出现抽搐，偶有大小便失禁。 3.脑源性晕厥由于脑部血管或主要供应脑部血液的血管发生循环障碍，导致一时性广泛性脑供血不足所致。如脑动脉硬化引起血管腔变窄，高血压病引起脑动脉痉挛，偏头痛及颈椎病时基底动脉舒缩障碍，各种原因所致的脑动脉微栓塞、动脉炎等病变均可出现晕厥。其中短暂性脑缺血发作可表现为多种神经功能障碍症状。由于损害的血管不同而表现多样化，如偏瘫、肢体麻木、语言障碍等。 4.其他晕厥①低血糖综合征：是由于血糖低而影响大脑的能量供应所致，表现为头晕、乏力、饥饿感、恶心、出汗、震颤、神志恍惚、晕厥甚至昏迷。②换气过度综合征：是由于情绪紧张或癔病发作时，呼吸急促、换气过度，二氧化碳排出增加，导致呼吸性碱中毒、脑部毛细血管收缩、脑缺氧，表现为头晕、乏力、颜面四肢针刺感，并因可伴有血钙降低而发生手足搐搦。③重症贫血：是由于血氧低下而在用力时发生晕厥。④高原晕厥：是由于短暂缺氧所引起。
第十六节 颈静脉怒张
大纲要求 （1）常见病因（2）检查方法（3）临床意义 颈静脉怒张的常见病和多发病 右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞综合征。 （一）常见病因 颈静脉怒张常见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉综合征。 （二）检查方法 正常人坐位或立位时颈外静脉常不显露，平卧时可稍见充盈，充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角下缘距离的下2/3以内。若取30°～45°的半卧位时静脉充盈度超过正常水平，称为颈静脉怒张。 （三）临床意义 颈静脉怒张的出现提示静脉压的增高，是由于右房压力的升高或颈静脉回流受阻所致。常见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉阻塞综合征。在右心衰竭的患者中，如在肝区加压30～60秒，可见颈外静脉充盈水平升高，称为肝颈静脉反流征。在三尖瓣关闭不全颈静脉怒张时可看到颈静脉搏动，应与颈动脉搏动相鉴别。一般颈静脉搏动柔和，范围弥散，触诊无搏动感；颈动脉搏动较强劲，为膨胀性，搏动感明显。
第十七节 心前区震颤
大纲要求 （1）常见病因（2）产生机制（3）检查方法（4）临床意义 心前区震颤的常见病和多发病 先天性心血管病、狭窄性瓣膜病变：主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、室间隔缺损、动脉导管未闭、二尖瓣狭窄、重度二尖瓣关闭不全 （一）常见病因 震颤常见于某些先天性心血管病及狭窄性瓣膜病变，而瓣膜关闭不全时，则较少有震颤，仅在房室瓣重度关闭不全时可扪及震颤。 （二）产生机制 震颤的产生机制与杂音相同，系血液经狭窄的口径或循异常的方向流动形成湍流造成瓣膜、血管壁或心腔壁振动传到胸壁所致。一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差呈正比，例如，狭窄越重，震颤越强，但过度狭窄则无震颤。 （三）检查方法 检查者用右手全手掌置于心前区进行触诊，检查时应注意手掌按压胸壁力量要适度，不宜过大。多数用小鱼际触诊以确定震颤的具体部位和时相。 （四）临床意义 震颤为触诊时手掌感到的一种细小的震动感，又称猫喘，为心血管器质性病变的体征。发现震颤后应首先确定部位及来源，其次确定其处于心动周期中的时相，最后分析其临床意义。在一般情况下，触诊有震颤者，多数可听到杂音，听到杂音者，不一定能触到震颤。这与听觉与触觉对声波振动的敏感性不同有关，触觉对低频振动较敏感，听觉对高频振动较敏感。如果振动频率较高超过触觉所能感知的上限，则仅能听到杂音而不能触知震颤。不同部位与时相震颤的常见相关疾病见表17-1。 表17-1 心前区震颤的临床意义
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