变应性支气管肺曲霉菌病
基本内容
变应性支气管肺曲霉病
变应性支气管肺曲霉病(allergicbronchopulmonaryaspergillosis，ABPA)是机体对寄生于支气管内曲霉菌(主要是烟曲霉菌)产生的变态反应性炎症。该病常在得了慢性哮喘或囊性纤维化（CF）患者的基础上产生。ABPA是1952年由英国学者Hinson等首先在哮喘患者中发现的。1968年由Patterson等报告了美国首例ABPA。过去认为ABPA是一种少见病，近年来由于血清学和影象学诊断方法的进展，ABPA的诊断率明显提高。Agarwal等最近报告在印度北部确诊的ABPA126例。由于缺少统一的诊断标准和标化的诊断实验，关于ABPA的发病率文献报导各异，在慢性持续性哮喘患者中发病率为1～2％，囊性纤维化患者中为2～15％。一些学者认为可将ABPA看做是哮喘的并发症。
1、病发机制
迄今为止，ABPA的病发机制尚不完全清楚。健康人由于有支气管粘膜－上皮屏障功能、黏液纤毛清除功能和肺泡巨噬细胞的吞噬作用，曲霉胞子经呼吸道吸入后即被清除，不会引发ABPA。仅特异体质者吸入曲霉胞子后才会致使ABPA。ABPA的产生也与宿主的基因表型有关。遗传学研究发现HLA-DR2和HLA-DR5基因型与易感者之间有密切关系。曲霉胞子吸入后黏附在气道上皮细胞表面或细胞之间发育生长成为菌丝。在此进程中释放蛋白水解酶和其它毒性物资，破坏气道上皮并激活上皮细胞。激活的上皮细胞释放一系列炎症前细胞因子和细胞趋化因子启动炎症反应，同时被蛋白水解酶破坏的上皮层增强了对曲霉抗原和其它变应原转运和递呈，进而引诱Th2型免疫反应，产生IL-4、IL-5、IL-13，其中IL-4和IL-13引诱B细胞产生IgE并激活肥大细胞，IL-5使嗜酸细胞脱颗粒。由特异性IgE介导的I型变态反应引发气道壁和周围组织的伤害，出现支气管痉挛，腺体分泌增多，临床上表现为喘息、咳痰。
另外抗原延续存在气道引发了局部炎症，构成粘液栓，致使中心性支气管扩张，嗜酸细胞分泌多种致纤维化因子和特异性IgG介导的Ⅲ型变态反应引发气道重构，终究致肺纤维化。
2、病理学特点
ABPA的病理改变初期主要表现为支气管壁大量单核细胞和嗜酸性细胞浸润，但不产生组织侵袭。以后出现粘液嵌塞、中心性支气管扩张和嗜酸细胞性肺炎，进一步发展为慢性细支气管炎和非干酪性支气管肉芽肿，晚期则出现广泛肺纤维化。
3、临床表现
1、症状和体征
ABPA以儿童与青年人多发，患者常有哮喘或其他过敏性疾病史，儿童期间容易病发，糖皮质激素依赖的哮喘患者也易发生。临床可表现为急性或慢性进程。本病临床最常见症状为喘息，急性发作时可有发热、咳嗽、头痛、全身不适、咳白色或黏液泡沫痰，可有金棕色或墨绿色胶胨样痰栓，部份患者出现咳血。慢性期除有肺纤维化致使的呼吸困难、全身乏力和紫绀等症状外，还可出现支气管扩张合并感染的症状。体检时两肺可闻及哮鸣音，病程长的有肺气肿征象、杵状指(趾)和延续发绀等表现。
2、影象学改变
急性期的肺浸润可呈一过性、持续性，以肺上叶为多见。1过性改变主要为肺浸润、黏液填塞、或病变气道内的分泌物而至，表现为牙膏征、双轨征和手套征。慢性期可表现为永久性改变，包括中心性支气管扩张，常为近端支气管呈柱状或囊状扩大，远端支气管可正常，这类特点性的中心性支气管扩张对诊断ABPA有重要意义。后期改变可有空腔构成、局限性肺气肿、上叶肺不张和肺纤维化等表现。
3、肺功能改变
急性期肺功能表现为可逆性阻塞性通气功能障碍，慢性期则表现为混合性通气功能障碍和弥散功能下降。
4、实验室检查
ABPA患者痰液检查涂片可发现曲霉菌菌丝，培养曲霉菌生长。但是大部分ABPA患者痰培养曲霉菌呈阴性。外周血嗜酸性细胞增高。血清总IgE水平升高1000ng／mL。血清抗烟曲霉沉淀抗体90％以上患者可呈阳性反应。血清特异性抗烟曲霉IgE、IgG抗体增高2倍以上有临床意义，可视为疾病活动的敏感指标。
4、诊断标准
Greenberger和Patternson界定的ABPA诊断标准为：
1、支气管哮喘；
2、存在或之前曾有肺部浸润；
3、中心性支气管扩张；
4、外周血嗜酸性细胞增多（1000/mm3）；
5、烟曲霉变应原速发性皮肤实验阴性；
6、烟曲霉变应原沉淀抗体阳性；
7、血清抗曲霉特异性IgE、IgG抗体增高；
8、血清总IgE浓度增高（＞1000ng/ml）。
上述第6、7、8条指标阳性则可定为ABPA的血清学诊断。
烟曲霉皮试阳性是诊断ABPA的必要条件。若皮试阴性，则可以排除ABPA。皮试包括皮肤点刺实验和皮内实验，组胺作为阳性对比，生理盐水为阴性对比。皮肤点刺实验敏感性稍差但安全性好。先进行皮肤点刺实验，若阴性再进行皮内实验，依然阴性者则可排除ABPA。皮试阳性则应进一步作血清学检查。诊断未明的可疑患者6～12月后或症状发作时再次进行血清学检测。诊断尚有疑问时没必要急于医治。
根据患者是不是出现支气管扩张将ABPA分为两个亚型：即有支气管扩张的ABPA（ABPA-CB）和无中心性支气管扩张的ABPA，称为ABPA1血清阳性型（ABPA-S）。
5、临床分期
为了指点ABPA的医治，将ABPA的临床病程分为5期，但每一个病例的分期可能其实不十分清晰，也并不是所有患者都要经过5期的临床病程。
第I期（急性期）：主要特点为哮喘发作症状，IgE水平显著升高，嗜酸性细胞增多，肺部浸润影，血清IgE—Af和IgG—Af阳性。个别病例可无哮喘。此期诊断的病例极少。
第II期（减缓期）：哮喘症状靠支气管扩张剂及吸入糖皮质激素可控制。血清IgE水平下降但未恢复正常，无嗜酸性细胞增多，X线胸片正常，血清IgE—Af和IgG-Af无明显升高或轻度升高。患者以往若未得到诊断，此期发现仍较困难。
第Ⅲ期(加重期)：只有以往确诊的患者通过检查才可能明确。多数患者表现为急性发作症状，部份患者复发是无症状的，仅出现血清总IgE的升高2倍以上或肺部出现新的浸润影，因此该期需密切监测。
第Ⅳ期(激素依赖的哮喘期)：表现为激素依赖型哮喘，哮喘症状必须靠口服糖皮质激素才能控制，激素减量时哮喘加重，即便哮喘减缓也难以停药。血清IgE水平升高或正常。通常X线没有肺部浸润影，但少数患者胸片表现多样性，可伴随中心性支气管扩张。绝大部分病例在此期得到诊断。
第V期(肺间质纤维化期)：临床表现为肺纤维化的症状，可有胸闷，气急，呼吸困难，发绀和呼吸衰竭，可见杵状指。患者血清学检查可有或缺少活动期的表现。常现不可逆性的肺伤害，预后较差。
6、与真菌致敏的严重哮喘区分
真菌胞子作为变应原吸入后可使哮喘发作，或致使慢性持续性哮喘，真菌包括链格孢菌、曲霉菌、枝孢菌和青霉菌等。许多作者将此称为真菌致敏的严重哮喘（severeasthmawithfungalsensitisation，SAFS）。SAFS与ABPA的临床表现与实验室检查有些类似之处，但又有许多不同，Denning等将二者的临床特点总结为表1。关于SAFS与ABPA之间的关系，目前尚不清楚，包括基因表型等还需作深入研究。
7、医治
1、糖皮质激素
目前仍认为口服糖皮质激素是ABPA的基本医治药物。医治目标是抑制炎症反应和机体对曲霉菌抗原产生的免疫反应。在急性期运用糖皮质激素可以迅速减缓哮喘症状，下降血清IgE水平，清除肺部浸润阴影，避免病情加重。但单纯IgE升高而全身情况良好者可没必要采取激素医治。有肺浸润的I和III期的患者对糖皮质激素有效，常在1～2个月后肺浸润完全消失，呼吸道症状减缓。6周后血清总IgE可下落最少35％。但多数患者血清总IgE是很难恢复到正常的。
ABPA的医治取决于患者的分期，对急性期(I期)患者，泼尼松0.5mg／kg·d延续4～6周至肺浸润影吸收、哮喘症状控制、血清总IgE下降，疾病进入减缓期，然后糖皮质激素改成隔日疗法，并逐步减量，直至停用。对减缓期(II期)患者，患者可稳定数月至数年，但会有发作，表现为血清总IgE升高、临床症状复发、X线出现肺浸润影和外周血嗜酸性细胞增加，此时需要短程糖皮质激素疗法。对Ⅳ期患者，需长时间运用糖皮质激素控制哮喘，通常运用较低的糖皮质激素剂量的隔日疗法。对第V期患者，则不需要使用大剂量糖皮质激素，医治原则为控制感染与对症疗法。
目前，激素医治方案尚不统一，Greenberger等提出的方案为：开始用泼尼松0.5mg/kg，逐日1次，共2周；继以0.5mg/kg/d，隔日1次，共6～8周，然后试行减量，一般为每2周减5～l0mg，直至停药。
需注意的是，糖皮质激素不能长时间大量运用，通常运用二个月后开始减量至最低保持量，乃至停用。如患者延续六个月未再出现ABPA发作，说明患者已进入减缓期。而患者因哮喘需延续运用糖皮质激素医治则表明患者进入Ⅳ期。
2、抗真菌药物
气道内曲霉菌的延续存在与ABPA的产生、发展密切相干，使用抗曲霉菌的药物医治可以清除或减少支气管内定植的曲霉菌，减轻免疫反应，减缓哮喘症状，并能减少糖皮质激素的用量。伊曲康唑可以抑制皮质激素在肝脏的代谢，增加激素的作用。Salez等报导，采取伊曲康唑医治l4例ABPA，单用激素医治，ABPA加重平均为2.4±0.2次／年，4例加重≥3次／年。联合伊曲康唑口服200mg，逐日1次，共一年，临床症状显著改良，ABPA加重降至0.9±0.4次／年(P0.01)。平均口服激素剂量从22.0±3.3mg／d减少至6.5±2.3mg／d，伊曲康唑结束医治时停止口服激素7例。伊曲康唑医治期间肺功能显著改良，FEV1从1433±185ml增加至1785±246ml(P0．01)；血液嗜酸性细胞、血清抗烟曲霉沉淀素抗体显著下降，但特异性IgE水平无明显改变。Salez认为伊曲康唑能有效地预防并控制ABPA急性加重，减少或停用口服激素。但伊曲康唑医治ABPA的疗程及远期疗效，尚有待于进一步研究。
Wark等对29例稳定期ABPA患者用伊曲康唑与安慰剂进行对比研究，医治组15例，用伊曲康唑400mg/日，对比组14例，连续16周。医治结果，医治组每周痰液嗜酸性细胞减少35，对比组无减少（P＜0.1）；医治组痰液嗜酸细胞阳离子蛋白每周减少42，对比组减少23（P＜0.1）；医治组血清IgE下降（310IU/ml），对比组增加（18IU/ml）；医治组烟曲霉特异性IgG下降（15.4IU/ml），对比组增加（3.7IU/ml，P=0.3）。与对比组相比，医治组急性加重明显减少，P=0.03。结果表明伊曲康唑作为ABPA的辅助医治是有效的。
Stevents等报告了55例皮质激素依赖的ABPA患者用口服伊曲康唑和安慰剂医治的多中心临床研究结果。医治分为2期，第一期为双盲、随机、对比实验，伊曲康唑组使用200mg，逐日2次，共16周。第二期为开放期，两组患者均用伊曲康唑医治，逐日200mg，共16周。研究中界定的改良标准为：皮质激素减少50或以上；血清总IgE下降25以上；加上最少以下一项指标：运动耐量最少增加25以上；5项肺功能指标最少有1例改良25；肺部浸润影吸收，不出现新的肺部浸润影。结果表明第一期医治后伊曲康唑组和安慰剂组的改良率分别为46（13/28）和19（3/27），P=0.04，两组有显著差异，两组的不良事件发生率类似。开放期医治后，在双盲期没有得到改良的33例中有12例（36）改良，在双盲期医治得到改良的患者中无1例复发。本研究结果表明激素依赖的ABPA患者加用伊曲康唑医治后可以减少气道内曲霉菌定植，改良病情，而没有增加药物毒性。
近年来三唑类抗真菌新药伏立康唑的上市，为医治ABPA带来了一种新的抗真菌药物医治选择。伏立康唑口服后生物利用度较伊曲康唑更高，可到达95。目前伏立康唑主要用于侵袭性曲霉病的医治，用于ABPA的临床研究文献报导较少，有关伏立康唑的疗效、安全性等还需要在临床上进一步研究。
8、随访
经过积极的医治后，若病情好转应继续长时间随访。X线胸片检查肺浸润阴影吸收后每4个月1次进行随访，共2年，以后每6个月1次共2年。尔后若无急性加重，每一年检查1次。每个月测定IgE，其浓度应在医治后l～2个月开始下降，6个月后渐趋安稳。IgE水平升高2～3倍常为疾病复发的预兆，应立刻进行X线胸片检查。若胸片发现肺浸润影应给予激素医治。若未出现阴影则可继续视察。2年无复发者，IgE测定可改成每2个月1次。肺功能测定每一年1次。很多患者可能发生激素依赖型哮喘而需要长时间口服激素医治。另外，ABPA在长时间减缓后仍有可能再度复发。
变应性肉芽肿性血管炎
变应性肉芽肿性血管炎是一种以哮喘、过敏性鼻炎、嗜酸性细胞增多和全身性血管炎为特点的少见疾病。本病由病理学家Churg和Strauss于1951年首先报导，因此又称之为Churg-Strauss综合征。最初他们观察到13例哮喘患者在临床上均有发热、嗜酸性细胞增多和血管异常，结果仅2例存活，11例死亡。这些病例都具有以下3项主要的组织学改变：1.坏死性血管炎；2.嗜酸性细胞组织浸润；3.血管外肉芽肿。
1、流行病学
自Churg和Strauss的论文发表后，又有一些临床病例报导相继发表，但病例数较少。至1988年世界文献报导本病仅142例。九十年代后随着人们对本病的认识及诊断技术的不断提高，变应性肉芽肿性血管炎的发现率才逐步增多。1995年根据一些国家的流行病学研究估计本病的发病率在英国为2.4/百万；挪威1.3/10万；德国1/百万。国内文献已见有数例报导，笔者亦曾遇见1例。本病的病发年龄7～69岁，首发症状为20～40岁之间，男性稍多。
2、病因和病发机制
变应性肉芽肿性血管炎的病因和病发机制尚不明确，有以下几种学说。60的变应性肉芽肿性血管炎病人可检测到核周型抗中性粒细胞胞浆抗体（p-ANCA），其主要是抗髓过氧化物酶（MPO）。MPO-ANCAs是如何参与变应性肉芽肿性血管炎病发的机制，以及其滴度与疾病活动的相关性尚不明确。MPO-ANCAs也可在以下一些疾病中检测到：特发性新月体肾小球肾炎、结节性多动脉炎和显微镜下多动脉炎。有人提出抗MPO抗体免疫球蛋白的亚型IgG1和IgG3可能与中性粒细胞MPOFc受体交联，致使中性粒细胞活化并损伤内皮细胞。Minami等描写了一名伴随新月体肾小球肾炎的变应性肉芽肿性血管炎的病人，其MPO-ANCA水平明显增高，在运用激素医治后临床症状减轻，MPO-ANCA水平也随之下降。
Schmitt等研究了16例变应性肉芽肿性血管炎病人活动期和非活动期的血清学标记物。活动期病人的ECP、sIL-2R和可溶性血栓调理素相对恢复期均明显增高。可溶性血栓调理素是内皮细胞损伤的主要标记，与sIL-2R紧密相干，缓释期sIL-2R增高（1000U/ml）则与疾病复发有关。一样Shiota等描写了一名病人的血清IL-5水平与其变应性肉芽肿性血管炎活动相干。运用强的松医治后嗜酸性细胞计数下落，临床症状改良，IL-5水平恢复正常。因此提出IL-5可能作为催化剂参与了嗜酸性细胞的感染、迁移、浸润和脱颗粒。
也有人提出免疫病理学机制。Gullevin等研究了96名变应性肉芽肿性血管炎病人，脱敏（47）、中断医治（27）及疫苗接种（13）是血管炎的三个主要的触发因素。因此，建议不稳定和严重哮喘病人在接种和脱敏医治时应严格注意。也有报导吸入抗原在变应性肉芽肿性血管炎的病发机制中的作用。Gullevin等描写了一名病人，其三次变应性肉芽肿性血管炎发作均与鸽子接触有关，且其肺活检标本显示放线菌。另外一报导，30病人在变态反应低敏期后出现血管炎。Lanham等指出Ⅲ型超敏反应触发哮喘引发循环免疫复合物增加，后者不但触发支气管受体而且可全身播散，致使血管炎的产生。虽然IgE增高非变应性肉芽肿性血管炎特有，但其明显与血管炎相干。在实验动物模型中，IgE介导的血管活性胺释放加重了免疫复合物介导的血管炎。
对药物引诱的变应性肉芽肿性血管炎缺少统一的认识。个别报导记载了其与雌激素替换医治、可卡因、大环内酯类等药物的关系。也有报导肉芽肿性脉管炎和坏死性血管炎在运用别嘌呤醇、双克、卡马西平、苯妥因和奎宁时出现。
运用白三烯拮抗剂能否引发变应性肉芽肿性血管炎尚存在争议。在扎鲁司特（zafirlukast）1996年批准上市后，一些文献报导该药可引诱哮喘病人发生变应性肉芽肿性血管炎。Zafirlukast、montelukast、pranlukast通过受体拮抗作用阻断白三烯的效应。而zileiuton是通过抑制5-脂氧化酶阻挠白三烯的生物合成。
Wechsler等描写了8名激素依赖性哮喘病人，均在糖皮质激素减量并首次运用zafirlukast3天到3月时出现变应性肉芽肿性血管炎。所有病人均在复用激素并停用zafirlukast后好转。一种解释是对zafirlukast的变态反应致使了血管炎症反应。但是，在一个6200名哮喘病人参加的临床试验中，并没有这类并发症报导。
有关在激素停药或减量进程中运用白三烯拮抗剂时出现变应性肉芽肿性血管炎发作的一些病例报导支持白三烯拮抗剂与变应性肉芽肿性血管炎可能存在因果关系。Katz等报导了1例53岁的非激素依赖性哮喘女性患者，在其运用Zafirlukast医治两月内出现显性的变应性肉芽肿性血管炎发作。病人出现明显的关节痛、斑丘疹，在运用大剂量激素并终止Zafirlukast医治48小时后嗜酸性细胞增多迅速减缓。Green等报导了两名非激素依赖性哮喘患者，在开始Zafirlukast医治5～8月后出现典型的变应性肉芽肿性血管炎表现。Knoell等报导了1例47岁的非激素依赖性男性哮喘病人，在开始Zafirlukast医治1月后出现典型的斑丘疹、鼻窦炎、关节痛和嗜酸性细胞增多。在使用大剂量激素并停止Zafirlukast医治后，病情明显改良。其在运用强的松医治5个月后停用激素，但在停药后1周内再次出现嗜酸性细胞增多和肺浸润复发。
另一种解释这类因果关系的理论是，激素撤药时可能未能掩盖潜伏的基础嗜酸性细胞浸润异常。在伴随过敏反应性气道疾病患者，激素减量或撤药便可引发潜伏的炎症进程，白三烯拮抗剂可加重这1情况。Wechscler等报导，在未使用任何白三烯拮抗剂医治，许多病人在激素运用1年后的减量进程中出现变应性肉芽肿性血管炎的表现。Churg报导了4名激素依赖性的哮喘病人在激素减量或中断医治时出现变应性肉芽肿性血管炎产生，而这些病人均未使用白三烯受体拮抗剂。作者认为，这些病人变应性肉芽肿性血管炎的症状完全或部份被激素医治所抑制，虽然激素医治的初衷是控制哮喘。Bili等也报导了7名类似病人，伴随完全或部份的变应性肉芽肿性血管炎表现。也有人报导在中断吸入激素医治，而未使用白三烯拮抗剂时，哮喘病人出现变应性肉芽肿性血管炎。
3、病理
变应性肉芽肿性血管炎的病理特点为嗜酸性细胞组织浸润；血管外肉芽肿和坏死性血管炎。各病理特点可单独出现或同时存在，且散布广泛，在许多器官都可产生。虽然中动脉也有累及，典型表现为坏死性血管炎引发的小动脉节段性伤害。血管壁可见嗜酸性细胞、中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润，常见有纤维素样坏死。肉芽肿可产生在心、肝、肺、肾和皮下等脏器，这类坏死性肉芽肿结节的特点是以变性的胶原、嗜酸性细胞为核心，周围有呈放射状排列的巨噬细胞及巨细胞。
4、临床表现
变应性肉芽肿性血管炎的临床表现根据血管炎累及的器官不同。其临床表现也不一，可分为呼吸道、肺部表现、和肺外表现。变应性肉芽肿性血管炎患者常同时主诉发热、不适、纳差和体重减轻。Guillevin等对96例变应性肉芽肿性血管炎患者进行回顾性研究表明，71％的病人有快速明显的体重减轻，57％的病人体温超过38℃达2周以上。
变应性肉芽肿性血管炎的呼吸系统表现主要为，70以上患者有过敏性鼻炎、鼻息肉、副鼻窦炎和哮喘的临床表现，哮喘轻重程度与血管炎活动程度无关，哮喘可先于或与血管炎同时出现。70以上患者有肺实质的伤害，主要表现为浸润性肺病变，也可表现为结节病变、产生肺梗塞和胸腔积液，胸水中可见大量嗜酸性细胞。广泛的肺部浸润性病变也可能为弥漫性肺泡出血而至。
变应性肉芽肿性血管炎的肺外表现，即系统性血管炎累及全身各脏器的表现。其中以神经、肌肉及皮肤受损为最常见，约占80以上，表现为多发性单神经炎、肌痛、肌萎缩、皮肤红斑、紫癜和皮下结节等。也可以有中枢神经系统受累表现包括惊厥、昏迷、恍忽和脑梗塞。脑梗塞是本病致残和致死的主要原因，其产生机制为脑血管炎、高血压、血栓形成和心源性血栓等。在颅神经病变中最常见的是缺血性视神经炎。国内于丽等报告4例变应性肉芽肿性血管炎患者均有神经、肌肉和皮肤受损表现。心血管系统累及主要为心包炎、心包积液、心律失常、传导阻滞、心机梗塞、高血压和心力衰竭等。Lanham回顾50例已知死因的变应性肉芽肿性血管炎中有近一半患者死于心力衰竭和／或心肌梗塞。消化系统主要表现为嗜酸性细胞增多性胃肠炎和坏死性血管炎。临床表现为腹痛、腹泻、腹水、血便、肝肿大，也有报导产生小肠坏死、溃疡和穿孔等。结肠炎也是本病特点之一，在临床上类似溃疡性结肠炎，活检标本可见黏膜下嗜酸性细胞浸润和坏死性肉芽肿。泌尿系统典型病变成局灶性肾小球肾炎和伴随肉芽肿性结节的坏死性血管炎。临床上可有血尿、蛋白尿、肾功能伤害等。感觉器官的眼结膜浸润、角膜溃疡、视膜梗塞、失明、听觉丧失等。此外在临床上还可有关节痛、贫血和淋巴结肿大等症状。
5、实验室检查和其他检查
变应性肉芽肿性血管炎的实验室检查表明外周血嗜酸性细胞增多，可达80以上，嗜酸性细胞绝对计数1.5x109/L。血清ECP可明显增高。血沉增快，IgE明显增高，IgA、IgG、IgM亦可增高。约半数病人类风湿因子可呈阳性，但抗核抗体阳性者较少见。少数病人pANCA可呈阳性。在细胞因子方面IL-5、肿瘤坏死因子和IL-10可显著增高。
胸部X线检查可见两肺多发的实变影，好发于肺下叶，呈斑片状、云雾状阴影。支气管型增厚影；肺门淋巴结增大；心脏扩大等。胸部CT表现为肺下叶、胸膜下两肺斑片状毛玻璃影；叶间裂增厚影；支气管壁增厚影；胸膜增厚、胸腔积液、心包积液、肺门淋巴结肿大和心脏扩大等。
受累组织活检标本可见嗜酸性细胞浸润、肉芽肿性血管炎和坏死性血管炎等特点性病变改变。
6、诊断与鉴别诊断
变应性肉芽肿性血管炎的诊断主要依托临床症状、高嗜酸性细胞血症和全身性血管炎的组织学改变。Lanham提出诊断本病的三个标准：
1.支气管哮喘；
2.外周血嗜酸性细胞计数1.5x109/L；
3.累及两个或更多肺外器官的全身性血管炎。1990年美国风湿病学会基于对20例变应性肉芽肿性血管炎患者的视察，制定了两套变应性肉芽肿性血管炎与其他血管炎相区分的诊断方案。在第一套具有高度特异性和传统格式的诊断方案中，描写了以下6条标准：
1.哮喘；
2.围嗜酸性细胞增多，白细胞分类计数10；
3.多发性单神经病变；
4.副鼻窦病变；
5.非固定性肺浸润；
6.活检证实血管外嗜酸性细胞增多。满足以4条或以上，便可诊断为变应性肉芽肿性血管炎。结果敏感性为85，特异性为99.7。另外一套方案更加灵敏，包括需同时满足的3条标准：
1.哮喘；
2.周围嗜酸性细胞增多，白细胞分类计数10；
3.除哮喘和药敏外的过敏史。这1方案的敏感性为95而特异性为99.2。
变应性肉芽肿性血管炎须与以下一些血管炎、肉芽肿疾病和嗜酸性细胞增多症疾病作鉴别诊断：
韦格内肉芽肿也是一种坏死性肉芽肿血管炎，绝大多数患者有上呼吸道和肺部病变，并伴随肾小球破坏的坏死性肾小球肾炎，IgE也可增高。但胞浆型ANCA(c-ANCA)呈阳性。韦格内肉芽肿患者上呼吸道内有溃疡构成，肺内为破坏性病变，可见结节性、空腔性病变特点。临床上无变应性基础表现，如哮喘、过敏性鼻炎、荨麻疹等，嗜酸性细胞不增多。韦格内肉芽肿与变应性肉芽肿性血管炎的病理特点不同。韦格内肉芽肿对环磷酰胺医治反应比糖皮质激素好。
结节性多动脉炎是一种缘由不明的全身性血管炎疾病，其病变广泛，可累及机体任何部位，而肺部累及相对较少。结节性多动脉炎在临床上可表现有哮喘，有时易误诊为变应性肉芽肿性血管炎。结节性多动脉炎的病理特点是以累及中、小动脉为主，血管壁主要为中性粒细胞浸润，后期常致使血栓形成、缺血、梗塞和构成微小动脉瘤。80患者有肾脏伤害，其次为心脏和胃肠道病变，皮肤伤害仅占5～15。约71患者HBsAg阳性，有人认为乙肝病毒抗原是引发结节性多动脉炎的病因之一，有时结节性多动脉炎可与变应性肉芽肿性血管炎同时存在，则称之为堆叠综合症。
结节病是一种肉芽肿疾病，肉芽肿的特点是由上皮样细胞、偶见郎罕巨细胞组成的非干酪型肉芽肿。可伴随外周血嗜酸性细胞增多，虽然结节病时肺部病变是主要特征，但临床上罕见有哮喘和血管炎的表现。
变应性支气管肺曲霉菌病类似变应性肉芽肿性血管炎，临床上可有哮喘、肺部浸润、外周血嗜酸性细胞增多和IgE增高等表现。患者咯棕褐色痰栓或支气管管型，胸片示有中心型支气管扩张。做血清沉淀抗体和曲霉菌抗原皮试等可呈阳性，痰中可找到曲霉菌。临床上不伴随全身性血管炎的表现。
Loeffler综合征是一种自限性疾病，病程一般不超过4周，病人可有血嗜酸性细胞增多，偶有哮喘。胸部X线常在上肺野表现为1过性密度增高阴影，几周后迅速好转。本病亦无全身性血管炎的表现。
7、医治
变应性肉芽肿性血管炎的医治主要用糖皮质激素，其临床反应较好，过敏症状、嗜酸性细胞增多和血管炎很快可得到改良，对多脏器累及的患者，如急性肾衰、呼吸困难应静脉运用大剂量甲基强的松龙（1g）医治3天。对常见的未危及生命的发作则需逐日口服40～60mg强的松，直至症状完全消失后再逐步减量，并继续保持医治1年左右。对大剂量皮质激素医治反应较差的患者，可加用免疫抑制剂医治，如环磷酰胺、硫唑嘌呤，或二者适用，且疗程也不应少于1年。也有报导用血浆置换疗法医治本病取得了较好的效果，但一般不推荐作为医治本病的方法。在临床上可监测嗜酸性细胞计数来评价医治效果。除积极医治变应性肉芽肿性血管炎的全身性血管炎症状之外，对本病的其他一些症状如哮喘、周围神经病变的医治亦不容忽视。
8、预后
大多数变应性肉芽肿性血管炎患者经医治后预后较好，医治后的5年生存率可达62～79。Guillevin等通过对96例患者的多因素分析发现心肌和胃肠道严重受累与预后不良和死亡密切相干。单因素分析显示，蛋白尿（≥1g／d）和哮喘－血管炎病发间隔时间短与预后不良有关。无肾功能不全、胃肠道、心脏累及的病人绝大多数可长时间存活。
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