PET/CT是影像医学的一把利刃，用好它，需要我们好好打磨。
第52期病例
患者男，37岁，因咳嗽5月余于外院行胸部CT发现右肺上叶前段占位，纵隔及右肺门多发肿大淋巴结，考虑纵隔型肺癌伴多发淋巴结转移，右上肺动脉癌栓形成。后行右肺上叶肿物活检术，病理提示朗格汉斯组织细胞增多症（langerhanscellhistiocytosis,LCH）。术后1月我院病理会诊提示（右肺活检）增生的纤维组织中见大量泡沫细胞、组织细胞、嗜酸灶性粒细胞浸润，散在Langerhan’s组织细胞，结合免疫组化及基因检测符合混合性组织细胞增生症，局部生长活跃；原单位免疫组化:CD15(散在+),CD20(-),CD30(片状+),CD1a(部分+),CD45RO(+),CD3(散在+),S-(部分+),CD68(++),PAX-5(-),Ki67index10%；原位杂交：EBER(-)，基因突变检测提示B-rafVE突变。临床考虑患者为朗格汉斯组织细胞增多症，拟行化疗。基线FDGPET/CT如下：
FDGPET/CT可见右肺上叶前段及中叶肿物及实变影，代谢不均匀异常增高，SUVmax21.0；纵隔及右肺门见多发代谢增高淋巴结，大小约0.9-1.1cm，SUVmax9.3；骨髓代谢弥漫均匀增高。这个病例患者已行肺部肿物活检，病理诊为LCH，PET/CT的目的主要是评估病变范围。
但在这之前，我们要先问的一个问题是：病变是否符合LCH的表现？
要回答这个问题，就要先复习一下LCH的临床表现和累及范围。LCH属于组织细胞疾病中的树突状细胞疾病，病理表现为朗格汉斯细胞的异质性聚集，伴有嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、小淋巴细胞和组织细胞，并可能形成多核巨细胞。LCH并不是经典意义上的恶性肿瘤，但由于LCH中原癌基因突变比例很高（65%有BRAFVE突变），支持LCH是一种肿瘤[1]。LCH曾被称为组织细胞增生症X、Letterer-Siwe病、Hand-Schuller-Christian病、弥漫性网状内皮组织增殖，这些名称现都已被弃用；只有曾用的术语“嗜酸性肉芽肿”有时仍被用以描述LCH孤立性的骨病变，因其一定程度上反映了LCH的部分病理特征。
LCH可多系统或单系统累及，约一半的患者病变局限于一个器官（如骨骼），另一半患者表现为多系统受累。LCH有明显的好发部位，最常受累的器官依次为骨骼（77%）、皮肤（39%）、淋巴结（19%）、肝脏（16%）、脾脏（13%）、口腔黏膜（13%）、肺（10%）和中枢神经系统（6%），另外甲状腺、胸腺、肾上腺也可能受累[1]。
LCH在各个脏器的病变具有一些特征性：
骨骼系统：
可累及任何骨，常见受累部位随患者的年龄不同而不同。在儿童中，单骨病变较多骨病变更常见，颅骨最常受累（约占40%，尤其是额骨），其次为肋骨、骨盆、长骨、下颌骨、椎体。成人的骨病变好发于颅面骨、脊柱、骨盆、四肢骨，多为溶骨性病变，约85%的患者骨骼病变为FDG高代谢[2]。
如下图是比较典型的LCH累及骨的表现，病变累及了骨盆、胸骨、颅骨、肋骨，呈溶骨性破坏（有时可伴有软组织肿物），代谢不同程度增高。除骨骼系统外，该患者还有垂体柄受累。
淋巴结：
淋巴结受累出现在约20%的患者中，颈部淋巴结受累最常见[3]。淋巴结可出现于其它受累脏器的引流区，也可单独出现，FDG代谢通常增高，表现无特异性。
如下图是一例淋巴结受累为主的LCH，淋巴结累及一侧淋巴结，表现与转移瘤、淋巴瘤相似。
肺：
LCH肺受累最具有特征性，影像学上具有诊断意义，典型的CT表现为上中肺野的结节合并小空洞、不规则囊样气腔，肋膈角通常不受累，无前后或中央及外周肺野分布差异。当肺内出现多发不规则的囊样病变时（要与肺气肿、支气管扩张鉴别），是比较具有特征性的LCH表现。但有时肺受累较轻时要注意一些散在的FDG代谢不高的微小结节可能也为LCH累及的病灶。而肺部肿块或实变不是LCH肺部受累的常见表现。
如下图是一例LCH累及肺和垂体柄的病例，肺内表现就具有上面提到的LCH的典型特征：双肺多发小结节和不规则囊腔，代谢稍高，肋膈角未受累。
中枢神经系统：
中枢神经系统最常见的累及部位是垂体后叶，临床表现为中枢性尿崩症，影像学可见漏斗部增粗，垂体后叶T1高信号消失，垂体柄可有不同程度的FDG代谢增高。
如下图是一例垂体柄、肺、甲状腺和颈部淋巴结受累的病例，可见垂体柄增粗，代谢明显增高；肺内表现也具有前面提到的特点，还有一叶甲状腺和引流区淋巴结受累。
皮肤和口腔黏膜：
最常见的皮肤表型是被称为先天性自愈性网状组织细胞增多症的褐色至淡紫色丘疹，和类似念珠菌感染的湿疹性皮疹，其它皮肤病变可有脓疱性、紫癜性、瘀点性、水疱性或丘疹性结节。口腔病变多为口内肿块、牙龈炎、黏膜溃疡、牙齿松动。在PET/CT上，有时可无明显异常表现，有时可发现皮肤、皮下、齿龈代谢增高病灶。
肝、脾：
肝、脾均为“危险器官”，受累提示预后较差。PET/CT上可为结节状病灶，也可为大片弥漫性病变。
下面是一例肝、垂体柄、颅骨、纵隔淋巴结受累的LCH，肝脏是多发结节状代谢增高灶。
下面是一例骨、肺、肝、垂体柄、脑膜受累的病例，肝脏表现为大片代谢异常增高区。
回到本例。
首先，这个患者的PET/CT上病变为右肺肿块以及纵隔少量淋巴结，而其它常见的LCH受累器官如骨、皮肤黏膜、肝、脾、中枢神经系统均未见异常，临床也没有相应症状或其它影像学的提示。
其二，虽然临床上有约一半的LCH患者是单系统受累型（这一比例在成人中可能更低），并且约85%的肺LCH为单肺受累，但如前所述，LCH在肺内表现一般为广泛、多发的微小结节、不规则囊腔，病理基础是假脱屑性间质性肺炎、呼吸性细支气管炎、管腔内纤维化，一般不表现为孤立性的肿物或实变影。而本例这种一侧肺内代谢异常增高的肿物和实变影，并不支持是LCH，反而比较像淋巴瘤的表现。
虽然影像学不典型，但由于病理的支持，临床仍按照LCH的治疗方案行2程阿糖胞苷＋甲氨蝶呤化疗，复查胸部CT提示肺部病变进展，之后继续给予西艾克、干扰素、泼尼松等治疗，肺内病变有所好转但不太明显。1年后新出现右侧颈部多发淋巴结肿大，行右侧锁骨上淋巴结切除术，我院病理会诊结果为经典型霍奇金淋巴瘤，结节硬化型(富于肿瘤细胞);免疫组化:ALK(-),PAX-5(弱+),P53(+);原单位免疫组化：CD5(±),Ki67(80%),Mum-1(+),PAX-5(-),CD45(部分+);原位杂交：EBER(-)。复查PET/CT见病变仍位于右肺上叶及中叶，另有颈部、纵隔及腋窝淋巴结受累。后经病理讨论后考虑既往肺内病变与淋巴结病变为同一性质，均为霍奇金淋巴瘤。患者之后接受ABVD方案化疗及PD-1治疗，后复查PET/CT肺部及颈部、纵隔病变明显好转。
霍奇金淋巴瘤的病理诊断要点在于含有不同数目的淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、巨噬细胞和浆细胞的炎症背景中，存在具有诊断性的Reed-Sternberg细胞（R-S细胞），或其它具有高度特异性的变异型肿瘤细胞，如陷窝细胞等[4,5]。其他疾病如单核细胞增多症、间变大T细胞淋巴瘤、转移瘤、黑色素瘤或反应性增生中的部分大细胞可能会与R-S细胞的形态相混淆[4]，免疫组化有助于鉴别诊断。
另一方面，霍奇金淋巴瘤中约6%的病例存在大量的朗格汉斯细胞[5]，本例有可能因为这种情况造成最初病理的误诊。而LCH的诊断主要取决于组织病理中发现具有特定细胞学、免疫分型及电镜子微结构特征的朗格汉斯组织细胞，免疫组化中朗格汉斯细胞通常表达S、CD1a、CD(langerin)，电镜下可观察到Birbeck颗粒[6]，由此可与淋巴瘤相鉴别。
病理是很多疾病诊断的金标准，但由于取材的部位、质量或疾病本身异质性的问题，这一金标准仍然要接受客观的检验。这例患者的PET/CT报告我们若不经思考的写上“右肺代谢增高肿块及实变，纵隔及右肺门代谢淋巴结，符合LCH表现”，或者“结合病史考虑均为LCH累及病灶”，似乎是一件快刀斩乱麻“省时又省力”的事，但却很可能错过了一次展现“PET/CT诊断系统性疾病优势”的机会。若在下结论前停下来、等一等，先全面学习LCH这个疾病，并且仔细想想：影像学表现是否与病理诊断符合，这一疾病是否能解释病变全貌？那么很可能能从影像学的角度为临床提供更多的信息，甚至缩短“走弯路”的时间，这正是所谓的“磨刀不误砍柴工”。一份影像报告中的每一个字，都不是随便写出来的，它应该包含我们的分析与思考，它应该作为我们与临床医师沟通的桥梁，协助达到最终正确诊断和治疗。
病例提供：医院核医学科罗亚平
作者：医院核医学科潘青青
作者：医院核医学科罗亚平
参考文献：
KennethLMcClain.Clinicalmanifestations,pathologicfeatures,anddiagnosisofLangerhanscellhistiocytosis.UpToDate.
ObertJ,VercellinoL,VanDerGuchtA,etal.18F-fluorodeoxyglucosepositronemissiontomography-北京市哪里治疗白癜风最好北京中科癜风医院好嘛
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