一.病历摘要
患者，男性，61岁，因“咳嗽1年，气促半年，加重伴腥臭脓痰2周”入院。患者1年前无明显诱因出现咳嗽，初起时干咳，未伴发热/胸痛，后逐渐出现咳血丝痰，经对症处理后好转，但症状反复，且逐渐加重，半年前出现气促，伴消廋(体重下降5公斤）。经支纤镜检查后病理诊断为左上肺鳞癌，胸部CT：左下肺癌伴阻塞性肺炎肺不张，肺门淋巴结肿大，左胸腔积液。胸水找到鳞癌细胞。上腹部CT及颅脑MR未见转移。确诊为左下肺鳞癌cT4N2M0湿性ⅢB期，年03月10日、04月02日、04月28日、05月21日予健择/铂尔定化疗4周期，过程顺利，近1周患者出现发热、气促不适，咯大量腥臭脓痰，于6月15日收治入院。
既往史：无高血压、糖尿病、慢性支气管炎病史，无传染病和其它慢性病史，吸烟40余年，每天20-40支，无酗酒史。
体格检查：T:38.℃，P:次/分，R:20次/分，Bp:/62mmHg，Wt:49Kg，H:px，PS=1，全身浅表淋巴结未触及，头面部无水肿，Horner征阴性，上腔静脉压迫综合征阴性，Pancoast征阴性，胸廓无畸形，左侧触觉语颤减弱，左肺叩诊呈浊音，左肺呼吸音减弱，未闻及干湿罗音，脊柱四肢无异常，关节无肿痛，无杵状指。神经系统检查无异常。
辅助检查：
胸部CT(-03-02)示：左下肺叶肿块伴阻塞性肺炎、阻塞性肺不张，左肺门、纵隔淋巴结肿大，左胸积液。
上腹部CT及颅脑MR(-03-02)：未见转移。
纤支镜见左主支气管粘膜隆起，表面粗糙，浸润至左上下叶开口。
胸部CT(-04-25)示：左下肺肿块坏死，空洞形成，内见气液平面。左下肺不张较前改善，左胸积液减少。
胸部CT(-06-19)示：左肺体积明显缩小，见大片实变影，其中左上叶见支气管充气征及不规则空洞，内壁凹凸不平，并见液平面，左下叶内未见明确充气支气管。右上肺后段见支气管囊状扩张，内见液气平，周边见斑片状阴影，边缘模糊。左侧主支气管和上叶支气管内见液性低密度影充填，左肺下叶支气管开口处闭塞，右侧主支气管及其分支通畅。左下肺动脉被肿块影包埋，左上、下肺静脉和左心房耳见低密度充盈缺损，并延伸至左心房内。左侧肺门、主肺动脉窗和隆突下见多个肿大淋巴结，最大者约14mm×8mm。纵隔、心影向左偏。左侧胸腔可见积液。与4月比左肺不张加重。化疗前后CT检查图见图1。
实验室检查（年6月16日）：
血常规：WBC14.98*10^9/L,NEUT81%,PLT*10^9/L，RBC3.13*10^9/L,HB91G/L。
血生化：无明显异常。
痰细菌培养：阴沟肠杆菌生长。
二.讨论：
黄逸生（肿瘤内科学主治医师）：汇报病史特点（略），提出讨论要点：1）本病诊断、治疗。2）本病例疗效评价。3）本病例化疗后并发症的诊断，相应的检查、处理措施。4）进一步的抗肿瘤治疗。
吴一龙（肿瘤学教授）：对一个肺癌病人，在做出治疗决策之前，需要了解几个方面的内容。一是流行病学，该患者吸烟、男性；二是两个非常重要的指标，体重变化和行为状态评分（performancestatus,PS）。大量的临床研究显示，凡是体重下降超过5％或PS2分以上的患者，治疗效果均不佳，预后也不好。三是影像学的特点，四是病理学的特点。现在这个患者已经明确了病理诊断，即已经定性了，因此需要从影像学上详细研究，确定病变的范围，即进行肺癌的分期。这一病例从CT上看肿瘤侵犯到什么程度？怎样区分是阻塞性炎症、肺不张，还是肿瘤？
赵振军（放射诊断学教授）：肿瘤侵犯了左肺动脉，左上肺静脉、下肺静脉，心包内侵犯。阻塞性炎症肺不张与肿瘤鉴别，一种方法是通过Ⅲ期扫描，肺不张明显强化，而肿瘤强化不明显，此外MR也可以区别，肺不张中所含的粘液在T2像呈高信号，而肿瘤则是低信号，在CT上肺不张合并炎症表现呈扇形，而肿瘤的轮廓则不规则。
杨衿记（肿瘤内科学副教授）：PET（PositronEmissionTomography，正电子发射计算机断层扫描）对于肺不张与肿瘤的鉴别是否有帮助？
赵振军（放射诊断学教授）：PET也可以鉴别，在PET上肿瘤可显像而肺不张不显像。
旁述：越来越多的证据显示：PET或PET-CT从生化、代谢的分子水平能把肺癌与肺不张鉴别出来，对肺癌的诊断、临床分期以及肺癌放疗计划系统中肿瘤靶区体积的设定等方面具有重要意义（以下图2医院PET中心乔穗宪主任提供）。
吴一龙：该患者现在诊断和分期都已明确，该如何治疗？
李伟雄（放射治疗学教授）：ⅢB期非小细胞肺癌可分为干性ⅢB期和湿性ⅢB期。对于不可切除的干性ⅢB期主要治疗手段是化放疗，具体有两种模式，一种是同步化放疗，一种是序贯化放疗，国外的标准方法是同步化放疗，由于国内患者耐受性差、放疗技术普遍较落后等等原因，中国抗癌协会肺癌专业委员会对不可切除的局部晚期非小细胞肺癌推荐序贯化放疗，但在医院或研究中心，提倡开展同步化放疗的临床研究。该患者是湿性ⅢB期，按多处转移的Ⅳ期非小细胞肺癌来处理比较合适。
陈刚（胸外科教授）：该患者肿瘤侵犯了左心房，且有恶性胸水，一般不考虑手术治疗。目前ⅢB期的这种局部晚期非小细胞肺癌患者只有T4N0和部分T4N1的患者可以考虑手术，如果进行术前诱导化疗可能效果更好。但该患者证实为恶性胸水，那么就不考虑手术了。
吴一龙：循证医学的魅力在于能为患者提供目前最佳的治疗选择治疗，循证医学也强调治疗手段的选择除了按照最好证据来决定外，还要结合患者的特点和医生的经验。该患者是一例湿性ⅢB期的鳞癌，治疗方法与Ⅳ期非小细胞肺癌一致。如果没有胸水，那么属于干性ⅢB期，治疗手段要复杂许多，放疗、化疗、手术、介入治疗都可以考虑，但最佳证据是放化疗。手术只有在没有纵隔淋巴结转移的情况下进行才能有更好的临床获益。巨块型中央型的肿瘤化疗疗效不佳，可以考虑介入手段参与其中，但要设计严格的临床试验，如果随意采用介入取代放化疗，则是不恰当的。
黄逸生：这一病例经过4周期的化疗，该如何评价疗效呢？
赵振军：本例采用了含铂双药方案全身化疗，2周期化疗后左下肺肿块由一个占位性病变转变为空洞，可能肿瘤出现坏死，同时肿块明显缩小，纵隔恢复了原位，肺不张明显改善，胸腔积液基本吸收，化疗取得了疗效。
吴一龙：疗效评价应采用RECIST（ResponseEvaluationCriteriaInSolidTumors）标准在治疗期间定期进行评价以便随时调整治疗方案。国外多采取1周期化疗后评价疗效，我国的指引是化疗2周期后才进行疗效评价。本病例2周期化疗后肺部病变缩小超过25%，可评价为部分缓解（partialresponse,PR），属于有效病例。问题是4周期化疗后的影像学所见如何评价呢？
赵振军：第4周期化疗后影像学上可见肿瘤增大了，空洞也增大，坏死更加明显，同时出现左上肺不张，左主支气管中出现了液平，说明左主支气管中充填了粘液，下叶开口完全闭塞。这些征象说明肿瘤闭塞了下叶开口，同时上叶和主支气管壁增厚，说明肿瘤侵犯了上叶支气管，但没有完全闭塞，因而出现了充气支气管征，加上合并感染，因此上叶支气管中出现粘液，并伴有脓痰。从影像学上可诊断为肿瘤进展合并感染。
杨衿记：问题在于肿瘤和肺不张几乎混在一起，再加上临床明显的发热脓痰，明显存在感染。肿瘤、肺不张合并感染同时存在，给疗效评价带来巨大困难。
吴一龙：临床上这种情况很常见，可以把疗效评价先放一放，处理好并发症后显示出肿瘤的轮廓才进行疗效评价。如果确实肿瘤进展了，进展时间应从上次检查的时间算起。
旁述：国内外关于RECIST标准和WHO标准评价实体瘤疗效的多个对比性临床试验显示：两种标准具有较好的一致性，但RECIST标准较WHO标准简单易用，同时还确定了肿瘤病变需要测定的数量和最小尺寸，可以重复多次测定，能减少测量误差，因而更适用于临床肿瘤学中的临床试验和日常临床工作，受到肿瘤界广泛的推崇。在RECIST标准里，肿瘤治疗后取得CR和PR，应在4周内确认，获得SD，应在6～8周确认。本例晚期非小细胞肺癌2周期后评价为PR，同样应遵循上述原则。
虽然RECIST评价手段的金标准仍然是CT或MRI,但对于实体瘤化疗或化放疗后出现坏死、空洞形成等特殊情况，RECIST标准没有详细的说明，目前国内外亦无统一的标准。此时，PET或PET/CT显示了独特的魅力，近几年来，多个有关PET或PET/CT鉴别非小细胞肺癌治疗后肿瘤的残存、复发与纤维疤痕等方面的研究显示：PET或PET/CT的敏感性、特意性和准确性明显优于CT。此外，越来越多的证据表明PET在评价头颈部肿瘤、食管癌、卵巢癌和晚期乳腺癌的疗效时也发挥了优势作用。可惜，PET还未能广泛地常规使用。
本例化疗后出现癌性空洞，如能采用PET结合CT评价疗效，则可能会更好。
杨衿记：患者确诊为左下肺中央型鳞癌cT4N2M0ⅢB期（湿性），化疗后肿瘤出现坏死，阻塞性肺炎、阻塞性肺不张加重，患者临床上表现为腥臭脓痰间有少量血痰，发热，左肺实变体征，白细胞和中性粒细胞升高，痰培养见阴沟肠杆菌生长，因此，合并肺部感染甚至是肺脓肿的诊断也是成立的。
王首红（呼吸病学副教授）：患者现在出现肿瘤阻塞支气管伴感染，最佳的治疗手段是加强引流，可以通过纤支镜下冲洗引流，同时根据药敏结果应用抗生素，并根据治疗效果调整抗生素。如果体温下降、痰液由脓变淡说明抗生素有效，否则考虑更换抗生素。
吴一龙（肿瘤学教授）：引流有哪些办法？
王首红（呼吸病学副教授）：可以通过物理方法如拍背促进排痰，同时局部引流，痰液不引流出来再好的抗生素也没有用。
陈刚（胸外科教授）：如果是脓胸可以进行外引流，但肺内的空洞肺脓肿是绝对禁忌进行外引流的。肺脓肿外引流会造成人为的支气管甚至气管胸膜瘘，加剧感染，甚至可能引起大出血等并发症。肺脓肿的引流主要还是通过内引流。
旁述：肺癌化疗合并肺感染/肺脓肿与普通肺感染/肺脓肿的处理原则有相似之处，如：用恰当的抗生素进行抗染感治疗、彻底的引流和对症支持治疗等，但前者也有其特点，表现为：1）化疗后出现粒细胞减少性发热，根据是否高危因素等情况，推荐使用或预防使用G-CSF，并预防性使用广谱的抗生素，以减少肺感染/肺脓肿的发生率，减少住院率，节约医疗卫生成本（年版ASCO关于使用G-CSF的临床指引）。2）化疗后出现严重的肺感染/肺脓肿（按CTC3.0标准评价为Ⅲ级或Ⅳ级者），在积极治疗肺感染/肺脓肿的同时，应根据患者的具体情况，酌情延迟或者停止化疗。3）进行化疗的多为晚期患者，化疗后出现肺感染/肺脓肿，往往导致体质虚弱，PS评分增加，此时应以抗染感、彻底的引流和对症支持治疗等普通治疗为主，慎重考虑创伤比较大的治疗（如肺切除手术等）。
杨衿记（肿瘤内科学副教授）：本例患者有少量咯血，但近期有可能出现大咯血等危及生命的并发症，我科也碰到几例大咯血的类似案例。我想请教介入科的专家：能否做预防性支气管动脉栓塞术，以降低大咯血的发生率？
陈晓明（介入治疗学教授）：目前还没有预防性支气管动脉栓塞术降低大咯血发生率这方面的证据。少量咯血可以通过止血药物等内科办法来处理；有大咯血内科止血无效时姑息性胸部放疗也是一种方法，当然支气管动脉栓塞术也是一种不错的选择。
……
吴一龙：我来总结今天的病例讨论，本例诊断为左下肺中央型鳞癌cT4N2M0ⅢB期（湿性），治疗方法与Ⅳ期非小细胞肺癌一致：含铂双药全身化疗+最佳支持治疗。一线健择/铂尔定化疗4周期的选择是正确的，最佳疗效PR。患者化疗后出现肺部感染并少量咯血，目前应予积极的抗感染、纤维支气管镜吸痰、体位引流、药物止血等最佳支持治疗，不能放置肺内引流管进行引流；暂不考虑支气管动脉灌注化疗和支气管动脉栓塞术，也不考虑胸部手术或放疗。待控制肺部感染和咯血后，再决定下一步的抗肿瘤治疗。谢谢大家！
后记：按讨论的意见进行抗感染和对症、支持治疗，患者一周后好转出院。化疗疗效评价确认为PR(略有进展，但未达到PD标准)。两个多月后PD，症状加重，PS3分，用易瑞沙（Iressa）靶向治疗（当时Tarceva在国内还未上市）1个半月，症状略有改善，但四个多月后死于大咯血。
医院肿瘤中心、广东省肺癌研究所
执笔：杨衿记，黄逸生，徐崇锐
（医院肿瘤中心肺科、广东省肺癌研究所，广州）
引用：医院肿瘤中心、广东省肺癌研究所.肺部肿物,腥臭脓痰.循证医学，,7(1):61-64.
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