目的探讨内脏动脉瘤的诊断、治疗方法。方法回顾性分析第四医院年6月-年12月收治的20例内脏动脉瘤患者的临床资料，并对其治疗结果进行分析。结果20例患者，男性11例，女性9例，其中脾动脉瘤12例，肠系膜上动脉瘤2例，肾动脉瘤2例，肝动脉瘤2例，腹腔干动脉瘤1例，胃十二指肠动脉瘤1例。10例行开放外科手术治疗，10例行血管腔内治疗，1例死亡，其余患者痊愈出院。随访10～76个月，平均28.5个月，其中2例患者因肝硬化死亡，其余患者均存活，无治疗相关并发症，无动脉瘤复发等严重并发症。结论传统外科手术及血管腔内治疗内脏动脉瘤均可取得满意疗效。
动脉瘤;外科手术;血管腔内治疗;回顾性研究
内脏动脉瘤（Visceralarteryaneurysms，VAAs）指腹主动脉脏支上的动脉瘤，主要包括脾动脉瘤、肝动脉瘤、肠系膜上动脉瘤、肾动脉瘤等，虽然有关文献报道其发病率仅次于腹主动脉瘤和髂动脉瘤[1-2]，但是随着检查技术的不断提高，其发病率有上升趋势，因其远端靶器官均为腹腔重要脏器，故其治疗方式的选择异常重要。现将第四医院年6月-年12月收治的20例内脏动脉瘤的临床资料，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
年6月-年12月共收治20例内脏动脉瘤患者，所有病例均经过超声、CTA或DSA检查确诊，其中男性11例，女性9例，男女发病率无明显差异。患者年龄为20岁～82岁，平均年龄53.4岁。真性动脉瘤7例，假性动脉瘤13例。详细情况请见表1。
表1内脏动脉瘤的临床资料
序号
年龄（岁）
性别
部位
瘤体类型
肿瘤大小
（cm）
合并其他疾病
治疗方式
1
41
女
脾动脉
假性
2.9×1.2
无
脾动脉瘤切除
2
53
女
脾动脉
真性
4.8×3.8
肝硬化、脾功能亢进
脾动脉瘤切除+脾切除
3
69
女
脾动脉
假性
破裂
肝硬化、上消化道出血
脾动脉瘤切除+脾切除
4
52
女
脾动脉
假性
3.6×3.3
脾大、脾功能亢进
脾动脉瘤切除
5
54
女
脾动脉
真性
2.1×2.3
慢性胰腺炎
脾动脉瘤切除
6
56
男
脾动脉
假性
12.1×11.1
肝硬化、胆囊炎
脾动脉瘤切除+脾切除
7
50
男
脾动脉
真性
3.4×3.5
慢性胰腺炎
脾动脉瘤切除+脾切除
8
55
男
脾动脉
假性
3.5×2.4
无
脾动脉瘤栓塞
9
46
女
脾动脉
真性
多发
慢性胰腺炎
脾动脉瘤栓塞
10
68
女
脾动脉
假性
4.1×4.7
肝硬化、脾功能亢进
脾动脉瘤栓塞
11
50
男
脾动脉
假性
3.2×4.5
脑梗死、高血压、冠心病,
脾动脉瘤栓塞
12
46
男
脾动脉
假性
3.4×2.6
无
脾动脉瘤栓塞
13
82
男
肝动脉
真性
2.5×1.3
胆囊炎、高血压、冠心病
肝动脉瘤缝扎
14
73
女
肝动脉
假性
1.9×2.7
心肌炎、心功能3级
肝动脉瘤栓塞
15
80
男
腹腔干
假性
8.8×7.1
支气管炎
覆膜支架置入
16
48
男
肠系膜上
假性
1.8×2.7
慢性胰腺炎
覆膜支架置入
17
35
男
肠系膜上
假性
4.8×4.1
胰腺炎、上消化道出血
动脉瘤缝扎
18
56
女
胃十二指肠动脉
真性
2.4×2.5
慢性胰腺炎、高血压
动脉瘤栓塞
19
34
男
肾动脉
真性
3.6×3.8
无
肾动脉瘤切除+肾移植
20
20
男
肾动脉
假性
破裂
无
肾动脉瘤栓塞
1.2临床表现
多数患者体检时发现内脏动脉瘤，无明显临床症状，其中8例表现为轻度腹胀伴后腰部不适，2例上消化道出血，1例巨大脾动脉瘤因上腹部搏动性肿物就诊，1例脾动脉瘤破裂就诊，1例肾动脉瘤破裂引起右下腹部疼痛，误诊为急性阑尾炎。1例肝动脉瘤患者因胆囊炎就诊，行胆囊切除术时，术中发现肝动脉瘤。
1.3治疗方式
所有患者均行选择性动脉造影，明确肿瘤部位及大小。10例患者施行血管腔内治疗，其中脾动脉瘤栓塞5例（栓塞使用弹簧圈，直径6～8mm，4～10枚），肠系膜上动脉覆膜支架植入1例；腹腔干动脉覆膜支架植入1例，肝动脉瘤栓塞1例，肾动脉瘤栓塞1例，胃十二指肠动脉瘤栓塞1例，术后给予口服波立维及阿司匹林抗血小板治疗。1例肾动脉瘤栓塞导致严重肾梗死，二次手术行肾脏切除。10例患者经传统外科手术治疗，其中脾动脉瘤切除3例，脾动脉瘤切除并脾脏切除4例，肾动脉瘤切除并自体肾移植1例，肠系膜上动脉侧支动脉瘤缝扎1例，肝动脉瘤缝扎1例。
2结果
8例动脉瘤栓塞术后即可造影显示动脉瘤闭塞，无明显造影剂外渗，成功率为％，2例覆膜支架植入者造影显示瘤体得到隔绝，支架内血流通畅，动脉瘤栓塞者有5例出现发热、腹部不适等远端脏器梗塞症状，经过对症治疗后，症状明显改善。1例肝动脉瘤缝扎术后出现感染等并发症，经抢救无效死亡。1例肾动脉瘤栓塞者导致严重肾梗死坏死，行患侧肾脏切除。随访10～76个月，平均28个月，结果详见表2，其中有2例经传统外科手术治疗患者分别于术后16个月，24个月死于肝硬化，其余患者均存活，行腹部超声检查，未见内脏动脉瘤复发，腔内治疗组均未见动脉瘤再通，填塞后瘤腔完全闭塞机化，生活质量与正常人无明显区别。
表2腔内治疗组与开放手术治疗组手术及预后相关情况比较
组别
例数
平均住院时间（d）
术中出血量（mL）
二次手术
围手术期死亡
随访死亡
腔内治疗组
10
8.32
1
0
0
手术治疗组
10
15.68
0
1
2
图1腹腔干动脉瘤支架植入术前3D-CTA及术中术后DSA造影
图2肠系膜上动脉分支动脉瘤术前3D-CTA及术后增强CT图像
4讨论
内脏动脉瘤临床发病率较低，仅为0.1％～2％，其中脾动脉瘤最常见，约占60％左右，肝动脉瘤占20％左右，其余动脉瘤较少见[1-2]，本组20例患者，其动脉瘤发生的比例与文献报道接近。瘤体破裂时病死率可达25％～70％[1]。其治疗目的即为防止动脉瘤破裂。
内脏动脉瘤的发生主要与动脉粥样硬化、创伤、感染、急慢性胰腺炎、肌纤维发育不良、结节性动脉周围炎、妊娠等因素有关[3]。第四医院收治的患者中大部分患有急慢性的胰腺炎、胆囊炎等腹部炎症或感染病史，考虑腹腔炎症破坏了动脉壁的完整性而导致假性动脉瘤形成。大部分患者无明显临床症状，可有腹部不适、疼痛、恶心等症状，但缺乏特异性，与文献报道相符[4]。针对内脏动脉瘤手术指征问题，目前存在争议，多数文献报道[3,5]内脏动脉瘤直径大于2cm或内脏动脉瘤的性质为假性时其破裂率可达22％～80％，因此直径大于2cm的VAAs及假性内脏动脉瘤为外科干预指征。但景在平等[6]认为内脏动脉瘤具有自发破裂倾向，因此建议内脏动脉瘤一经诊断，应积极干预。
目前，针对内脏动脉瘤的治疗主要有传统的开放外科手术和血管腔内治疗。随着血管腔内技术的发展，内脏动脉瘤经血管腔内治疗成功率逐渐提高。其最大的优点是创伤小，可重复操作，术后恢复快等。尤其适用于年龄较大，无法耐受开放手术的患者。但因其本身固有的局限性，术中并发症主要包括：术中动脉瘤破裂，异位栓塞，栓塞不彻底等；术后并发症主要包括：远端脏器缺血坏死、动脉瘤复发等[7-9]。本组病例术中术后并发症较少，术后出现了5例远端脏器梗死，经对症治疗后，症状明显好转，1例肾动脉瘤栓塞后导致肾脏梗死较严重，二次手术行肾脏切除。目前多数文献报道血管腔内治疗内脏动脉瘤是一种安全有效的治疗措施。我们的经验是：多数脾动脉瘤可行血管腔内栓塞治疗，理由是：脾脏受脾动脉、胃短动脉、胃网膜左动脉等多支动脉供血，不会因缺血造成严重大面积脾脏坏死，且部分脾动脉瘤患者合并肝硬化、门脉高压、胰腺炎，传统外科手术耐受性较差。对于肾动脉瘤及肠系膜上动脉瘤，因肾脏、肠道以载瘤动脉供血为主，其侧支血供不足以维持其正常生理需要，因此保证其通畅为治疗前提，覆膜支架腔内隔绝为其最佳治疗选择。既能保证其通畅，又能将动脉瘤隔绝为治疗的最佳状态。而胰十二指肠动脉、胃十二指肠动脉、肝动脉，其远端脏器由多支动脉供血，侧支丰富，远端脏器梗死率较低，但因其动脉迂曲、直径较细，导丝进入瘤体较困难，传统开放手术治疗仍为其主要治疗方式，但随着腔内技术的提高及微导丝、导管的应用，此项难点已逐渐攻破。第四医院20例患者资料显示，腔内治疗组平均住院时间及术中出血量明显优于开放外科手术组。
开放外科手术治疗内脏动脉瘤主要包括：动脉瘤切除，两端动脉结扎，人工血管或自体大隐静脉架桥术，若脾动脉瘤距离脾门较近，可将脾脏一并切除，本组有4例（40％）行脾动脉瘤切除+脾脏切除术。外科手术可用于经介入治疗失败，破裂性内脏动脉瘤，远端脏器供血为多支动脉，切断载瘤动脉，对远端脏器的正常功能影响较小者。若肠系膜上动脉主干动脉瘤或肾动脉瘤则需行人工血管或自体大隐静脉架桥术。经随访，经外科手术治疗的患者中，2例分别于术后16个月及术后24个月死于肝硬化。
总之，传统外科手术治疗内脏动脉瘤是行血管腔内治疗的保障，且其效果立竿见影，其缺点是创伤较大，并发症较多。血管腔内治疗因其创伤小、恢复快的优点，逐渐得到外科医师的青睐，虽然造影显示其瘤腔消失，但其远期疗效尚需进一步观察。当然，术前选择性动脉造影或3D-CTA检查明确动脉瘤性质、部位及瘤颈的形态和相关动脉的解剖是决定行外科手术或血管腔内治疗的关键。
参考文献
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