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变应性支气管肺曲霉病

变应性支气管肺曲霉病(allergicbronchopulmonaryaspergillosis，ABPA)是机体对寄生于支气管内曲霉菌(主要是烟曲霉菌)产生的变态反应性炎症。该病常在得了慢性哮喘或囊性纤维化（CF）患者的基础上产生。ABPA是1952年由英国学者Hinson等首先在哮喘患者中发现的。1968年由Patterson等报告了美国首例ABPA。过去认为ABPA是一种少见病，近年来由于血清学和影象学诊断方法的进展，ABPA的诊断率明显提高。Agarwal等最近报告在印度北部确诊的ABPA126例。由于缺少统一的诊断标准和标化的诊断实验，关于ABPA的发病率文献报导各异，在慢性持续性哮喘患者中发病率为1～2％，囊性纤维化患者中为2～15％。一些学者认为可将ABPA看做是哮喘的并发症。

1、病发机制

迄今为止，ABPA的病发机制尚不完全清楚。健康人由于有支气管粘膜－上皮屏障功能、黏液纤毛清除功能和肺泡巨噬细胞的吞噬作用，曲霉胞子经呼吸道吸入后即被清除，不会引发ABPA。仅特异体质者吸入曲霉胞子后才会致使ABPA。ABPA的产生也与宿主的基因表型有关。遗传学研究发现HLA-DR2和HLA-DR5基因型与易感者之间有密切关系。曲霉胞子吸入后黏附在气道上皮细胞表面或细胞之间发育生长成为菌丝。在此进程中释放蛋白水解酶和其它毒性物资，破坏气道上皮并激活上皮细胞。激活的上皮细胞释放一系列炎症前细胞因子和细胞趋化因子启动炎症反应，同时被蛋白水解酶破坏的上皮层增强了对曲霉抗原和其它变应原转运和递呈，进而引诱Th2型免疫反应，产生IL-4、IL-5、IL-13，其中IL-4和IL-13引诱B细胞产生IgE并激活肥大细胞，IL-5使嗜酸细胞脱颗粒。由特异性IgE介导的I型变态反应引发气道壁和周围组织的伤害，出现支气管痉挛，腺体分泌增多，临床上表现为喘息、咳痰。

另外抗原延续存在气道引发了局部炎症，构成粘液栓，致使中心性支气管扩张，嗜酸细胞分泌多种致纤维化因子和特异性IgG介导的Ⅲ型变态反应引发气道重构，终究致肺纤维化。

2、病理学特点

ABPA的病理改变初期主要表现为支气管壁大量单核细胞和嗜酸性细胞浸润，但不产生组织侵袭。以后出现粘液嵌塞、中心性支气管扩张和嗜酸细胞性肺炎，进一步发展为慢性细支气管炎和非干酪性支气管肉芽肿，晚期则出现广泛肺纤维化。

3、临床表现

1、症状和体征

ABPA以儿童与青年人多发，患者常有哮喘或其他过敏性疾病史，儿童期间容易病发，糖皮质激素依赖的哮喘患者也易发生。临床可表现为急性或慢性进程。本病临床最常见症状为喘息，急性发作时可有发热、咳嗽、头痛、全身不适、咳白色或黏液泡沫痰，可有金棕色或墨绿色胶胨样痰栓，部份患者出现咳血。慢性期除有肺纤维化致使的呼吸困难、全身乏力和紫绀等症状外，还可出现支气管扩张合并感染的症状。体检时两肺可闻及哮鸣音，病程长的有肺气肿征象、杵状指(趾)和延续发绀等表现。

2、影象学改变

急性期的肺浸润可呈一过性、持续性，以肺上叶为多见。1过性改变主要为肺浸润、黏液填塞、或病变气道内的分泌物而至，表现为牙膏征、双轨征和手套征。慢性期可表现为永久性改变，包括中心性支气管扩张，常为近端支气管呈柱状或囊状扩大，远端支气管可正常，这类特点性的中心性支气管扩张对诊断ABPA有重要意义。后期改变可有空腔构成、局限性肺气肿、上叶肺不张和肺纤维化等表现。

3、肺功能改变

急性期肺功能表现为可逆性阻塞性通气功能障碍，慢性期则表现为混合性通气功能障碍和弥散功能下降。

4、实验室检查

ABPA患者痰液检查涂片可发现曲霉菌菌丝，培养曲霉菌生长。但是大部分ABPA患者痰培养曲霉菌呈阴性。外周血嗜酸性细胞增高。血清总IgE水平升高1000ng／mL。血清抗烟曲霉沉淀抗体90％以上患者可呈阳性反应。血清特异性抗烟曲霉IgE、IgG抗体增高2倍以上有临床意义，可视为疾病活动的敏感指标。

4、诊断标准

Greenberger和Patternson界定的ABPA诊断标准为：

1、支气管哮喘；

2、存在或之前曾有肺部浸润；

3、中心性支气管扩张；

4、外周血嗜酸性细胞增多（1000/mm3）；

5、烟曲霉变应原速发性皮肤实验阴性；

6、烟曲霉变应原沉淀抗体阳性；

7、血清抗曲霉特异性IgE、IgG抗体增高；

8、血清总IgE浓度增高（＞1000ng/ml）。

上述第6、7、8条指标阳性则可定为ABPA的血清学诊断。

烟曲霉皮试阳性是诊断ABPA的必要条件。若皮试阴性，则可以排除ABPA。皮试包括皮肤点刺实验和皮内实验，组胺作为阳性对比，生理盐水为阴性对比。皮肤点刺实验敏感性稍差但安全性好。先进行皮肤点刺实验，若阴性再进行皮内实验，依然阴性者则可排除ABPA。皮试阳性则应进一步作血清学检查。诊断未明的可疑患者6～12月后或症状发作时再次进行血清学检测。诊断尚有疑问时没必要急于医治。