婴幼儿反复喘息并不一定都是支气管哮喘
?作者/任现志?校对/姜梦真
导语：关于婴幼儿哮喘的诊断，过去的教科书里面有“评分法”、“主症法”等方法，如果按教科书里面的诊断方法，给很多小儿过早戴上“哮喘”的“帽子”，加上某些厂商宣传，进行所谓的“正规治疗”，过度用药也给家庭和社会带来很大的经济负担，同时过度的治疗也对小儿带来很大的副作用，严重影响小儿的健康成长，不要给小儿乱戴“哮喘”的“帽子”，应正确认识小儿喘息与哮喘之间的区别。
一、喘息是婴幼儿常见的呼吸道症状
喘息是婴幼儿罹患下呼吸道疾病的常见症状，喘息的病理基础是由于细支气管的炎症，粘膜充血、水肿、粘液分泌增加、粘液栓塞使气道狭窄所致，由于婴幼儿排痰困难，因此在患下呼吸道疾病时，咳嗽与喘息常同时存在，常见于毛细支气管炎。由于婴幼儿气道发育尚不完善，喘息常常反复发生。
大多数婴幼儿喘息的发作和呼吸道病毒性感染相关，最常见的病毒有鼻病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒以及副流感病毒等。研究发现，某些婴幼儿可能仅有单次、轻度的喘息，持续2-3天，常是由于首次呼吸道病毒感染所致的毛细支气管炎症。另一些婴幼儿，可能每次受凉后即有喘息发作。
二、婴幼儿反复喘息并不都是支气管哮喘
有专家认为，婴幼儿反复喘息在除外异物等其他喘息性疾病后要考虑支气管哮喘，并主张早期激素吸入治疗。其实婴幼儿反复喘息并不一定都是支气管哮哮喘。反复喘息是支气管哮喘的主要诊断标准之一，但并非所有儿童的反复喘息都是支气管哮喘。有证据显示在儿童中有几类以反复喘息为主要特征的呼吸道症候群，其中一部分病程远比支气管哮喘短，病毒相关性喘息就是主要类型之一。
病毒导致的喘息性疾病中最常见的是呼吸道合胞病毒（RSV）性毛细支气管炎，该病恢复后常表现以反复喘息或哮喘样症状为特征的反应性气道疾病，同时该病也是支气管哮喘形成的危险因素之一。但是RSV毛细支气管炎之后的反复喘息并不都是支气管哮喘。RSV毛细支气管炎是反复喘息是哮喘形成的主要危险因素，但危险性随着患儿年龄的增大而减少，RSV感染导致的喘息可以持续5年以上。因此许多学者认为，虽然RSV毛细支气管炎后可以出现反复喘息，但仅有少数儿童在青春期发展为哮喘。
除了RSV外，其他病毒也能导致反复喘息，大部分3岁内有喘息发作的儿童预后良好。大约有1/3的儿童会反复发生喘息，但其中60%的儿童到6岁时喘息不再发生。这部分儿童的肺功能在发生呼吸道疾病之前就较正常儿童低，相反那些到青春期仍持续喘息的儿童早期肺功能却正常。可能的原因是这些儿童的气道先天狭小，病毒感染后容易导致气道阻塞而发生喘息，当他们的气道随年龄增大而发育成熟时，喘息发生的机会也相应减少。
病毒相关喘息和支气管哮喘可能有着不同的病理生理机制，Kuehni等的研究证实儿童生后第一年有喘息症状者，在其出现呼吸道症状前的肺功能异于无呼吸道症状的儿童，因此早期肺功能下降可作为早期短暂喘息的预测指标。此外，病毒相关性喘息与支气管哮喘还有不同的气道炎症细胞反应。对儿童支气管哮喘的活组织检查发现其特征符合支气管哮喘的典型病理改变，如嗜酸细胞增加等。而支气管肺泡灌洗液的研究提示虽然病毒诱发的喘息和支气管哮喘一样都有细胞总数增高，但主要表现为中性粒细胞和巨噬细胞增加。
婴幼儿喘息的鉴别诊断是困难的，因为病毒相关性喘息与支气管哮喘的症状和肺功能改变相似。如果支气管哮喘的定义是可逆性的气道阻塞，那么这些感染时有喘息症状、发作间歇时症状消失的儿童符合这个定义。如果支气管哮喘定义为过敏性气道疾病，由于这部分儿童中很少有过敏状况，因此不符合支气管哮喘的诊断。此外由于呼吸道病毒感染是哮喘的触发因素，更使诊断复杂化。
过去用于儿童早期暂时喘息的命名有喘息性支气管炎、喘息相关性呼吸道疾病、哮喘性支气管炎、支气管哮喘综合征等。年McNicol认为临床上是不能区分喘息性支气管炎和支气管哮喘的，因此在实际工作中应将其合并而不是分割，所有反复喘息的儿童均应视作支气管哮喘，直到其被证明不是支气管哮喘为止。19世纪80年代后，儿童喘息性疾病逐渐被“支气管哮喘”诊断所覆盖，此举改了全球哮喘诊断率过低和治疗不足的局面，对大多数年长儿童而言，这是有益的，因为此举可减少抗生素的应用。但是在婴幼儿中并非如此，支气管哮喘的威胁被夸大，出现了治疗过度的情况，许多病毒相关性喘息接受了不合适且无效的抗哮喘治疗。诊断的扩大化也使人们对过去20年中有关哮喘发病率上升的病因产生了误解。
三、支气管哮喘的高危因素
Tuscon儿童研究中心曾创立用以确定反复喘息婴幼儿发生哮喘的高危因素指标，见下表。
确定哮喘的临床指征
主要标准
次要标准
1．医生诊断父母患有哮喘
2．医生诊断患儿有异位性皮炎
1．医生诊断患儿有过敏性鼻炎
2．非感冒引起的喘息
3．嗜酸粒细胞≥4%
严格的指标包括在生后头3年中反复喘息加上另一主要危险因素（父母有哮喘或湿疹史），或3个次要危险因素中的2个（嗜酸粒细胞增多、非感冒所致喘息和过敏性鼻炎）。
不严格的指标包括生后头3年任何一次喘息加上述相同的危险因素。
应用这些指标发现：6～13岁时有哮喘症状者，不严格指标阳性的儿童有59%、严格指标阳性的儿童为76%，严格指标阴性的儿童95%以上在6～13岁时不发生哮喘。应用这些指征可正确、合理地预测以后哮喘的发生。
总之，婴幼儿反复喘息大多数属于早期暂时喘息，多数与病毒感染有关，在学龄期后不再发生，仅少部分发展为哮喘。应该考虑用病毒相关性喘息、迁延性毛细支气管炎或喘息性支气管炎作为那些学龄前儿童的短暂喘息的诊断。目前循证医学并无激素对毛细支气管炎后喘息、病毒相关性喘息的疗效证据，而对有特应征倾向的反复喘息儿童，激素治疗能改善症状和肺功能。
四、中医药治疗婴幼儿喘息的优势
中医药一般应用的扶正的药物，增加小儿的免疫力，达到减少喘息发作的目的，具有较好的作用，但是由于中医需要辨证论治，给规范化的研究带来一定的不确定性，还需要进一步研究。
结语：任现志主任在临床上治疗疾病遵循“收益大于风险”原则，治疗小儿疾病过程中会有家长希望孩子达到他心中理想的状态，愿望是美好的，可是现实的医疗条件下出现的疾病，能达到痊愈几率是很少的，只要患儿临床症状得到缓解，不影响生长发育则不必太苛刻于将疾病消灭彻底，进而带患儿一遍遍就诊，服用各种药物，无论西药中药，久服必定会带来副作用，因此对于儿童慢性疾病如“哮喘”的治疗，任老师认为急性发作期及时使喘息症状得到缓解及改善，后期调理体质延缓发作时间，减少发作次数，使之不必迁延为成人哮喘为最佳目标。儿童生长旺盛，许多疾病都能在儿童时期得到较好的治疗效果，家长需要重视，但心中要有度，切不可要求过度治疗，以免影响孩子生长发育，希望每位孩子能够在正确的指导下得到健康的成长。
姜梦真女南京中医药大学级儿科硕士研究生
导师：任现志
任现志男主任医师，教授，博士研究生导师，中医学博士，中药学博士后。现任南京中医药大学教授、医院主任医师，世界中医药联合会常务理事，中华中医药学会儿科理事。师从著名儿科专家汪受传教授学习儿科，师从著名中药学专家蔡宝昌教授进行中药学博士后研究。
擅治：小儿慢性咳喘（过敏性咳嗽、慢性咳嗽、哮喘）、反复呼吸道感染（感冒、扁桃体炎）、感染性疾病（发热、肺炎等）、便秘、紫癜性肾炎及其他疑难杂症的诊断与治疗。
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