纤维素性支气管炎（又名纤维蛋白性支气管炎、塑形性支气管炎），临床少见，其发病机制尚未明确。该病由于内生性异物形成导致局部或广泛支气管堵塞，可引起急性呼吸困难和呼吸衰竭。
该病在儿童和成人中均有发病，常继发于儿童先心病术后、肺部感染、支气管哮喘、支气管扩张等。急性者症状酷似急性支气管炎，感染征象明显，以咳嗽、咯血、胸闷常见，严重时可致急性呼吸衰竭；慢性者感染征象不明显，以反复咳嗽、咳痰、咯血为主。临床上主要依据咯出特征性支气管管型或纤支镜取出典型的支气管管型确诊。
纤维素性支气管炎少见，急性起病者病情危急，而早期纤维支气管镜介入对其诊断及治疗起重要作用，因而了解其麻醉处理十分关键。
下面让我们一起看看这个罕见病例的麻醉处理！
一般情况：
患儿2岁10个月，身高90cm。体重13kg。
因“咳嗽5天，发热、气促、呼吸困难2天”入院。
简要病史：
5天前出现咳嗽，痰多难咳出→2天前咳嗽加剧，气促明显，咳嗽剧烈时有发绀，伴高热→外院胸片：左肺不张、纵隔气肿、皮下气肿！！！
立即转至我院。入院时患儿呼吸急促，“三凹征”阳性，听诊左肺呼吸音基本消失！
既往史：
1、1岁余前因“手足口病”医院门诊治疗后好转。
2、“G-6-PD缺乏症”病史
3、否认“肝炎、结核”等传染病史
实验室检查：
血常规：WBC：10.70x10^9/L、单核细胞数1.6x10^9/L
血气分析：PaO.8mmHg、PaCO.7mmHg、氧饱和度84.6%
影像学检查：
胸部CT示：
1、左主支气管远段截断、闭塞，考虑炎症所致可能性大
2、左肺大部分实变不张，考虑阻塞性改变，其内散在小透亮区
3、两侧颈部皮下及纵膈多发积气，左侧气胸，左肺受压约20%
4、右下肺外基底段少许炎症
左肺大部分实变不张
严重纵隔气肿
初步诊断：
1、重症肺炎
2、气促、呼吸困难查因：纤维素性支气管炎？
拟行手术：
纤维支气管镜检查+异物取出术
麻醉过程：
◆患儿入室后常规监测生命体征：HR次/分、SpO%、BP/mmHg。
◆术前充分给氧：面罩吸氧5L/min约10分钟后SpO2逐渐回升至95%以上后开始静脉诱导，予氯胺酮25mg、舒芬太尼2μg、咪达唑仑1mg缓慢静注，待患儿镇静后置入喉罩，保留自主呼吸。
◆行纤支镜下利多卡因气管内表麻后，镜下见左侧支气管上叶及下叶开口均有白色异物堵塞。
◆取出条索状异物，异物柔软，放入生理盐水中观察与支气管树状形态相符。
◆反复吸引出多条黄白色支气管管型异物后，清晰显露支气管管腔结构，管腔复通。
◆术中患儿生命体征平稳。
◆术毕患儿予左侧卧位，清醒、呼吸循环稳定后拔除喉罩，观察15分钟后安返病房。
术后复查胸部CT：
1、左肺基本复张，两肺颈部皮下及纵隔多发积气已吸收；
2、两肺散在炎症，右肺较前增多，左肺较前减少；
左肺基本复张，纵隔积气已吸收
多科室间的互相信任与合作，术前充分的评估与准备是救治成功的关键！
讨论
1、患儿急性起病伴进行性呼吸困难，影像学表现为肺不张、气胸、纵隔气肿，术前高度怀疑纤维素性支气管炎，早期纤支镜介入对该病的诊断及治疗尤其重要，充分评估病情后尽早实施纤支镜介入治疗刻不容缓。
2、麻醉前评估：①术前需对气道异物的位置、大小、类型、阻塞时间进行评估。结合该病例术前CT考虑支气管管型异物位于左支气管，属于支气管异物，为内生性异物，其长度未知。手术过程中对管型进行负压吸引剥离，剥离时可能引起小血管破裂导致出血，如有出血，可用肾上腺素稀释液灌洗至管腔内无活动性出血。此外，考虑术中可能发生异物脱落于声门下造成窒息等紧急情况。
②综合评估气道异物导致的并发症。患儿术前存在异物导致并发症：纵隔气肿、左侧阻塞性肺不张、左侧气胸、肺炎。如术中采用呼吸机正压通气可能使气胸演变为张力性气胸或使原已存在的纵隔气肿进一步加重，严重影响氧合和血流动力学稳定，因此可采用保留自主呼吸麻醉方案。另外，患儿术前有肺炎，纤支镜检查操作会增加对呼吸道的激惹，术中、术后可能发生喉痉挛、低氧血症等不良事件。
③医疗团队的操作技能和配合程度在该手术中显得尤为重要。该病例术前评估由儿科、麻醉科、胸外科共同参与，各科医师就手术方案、麻醉方案以及可能的调整方案作充分的沟通达成共识，手术当日要求各科医生就位后方开始麻醉诱导。
3、此次采用喉罩+保留自主呼吸静脉麻醉，主要考虑：①患儿术前存在纵隔气肿，采用保留自主呼吸静脉麻醉可以避免呼吸机正压通气使纵隔气肿进一步加重。②氯胺酮麻醉可以在意识消失的同时保留自主呼吸，该病例中使用氯胺酮辅以咪达唑仑、舒芬太尼和完善的气管内表麻顺利完成手术。③避免气管内插管，提供良好的手术视野和操作空间。
4、麻醉复苏期间密切观察呼吸情况，如气促、喘鸣、“三凹征”、肺部听诊等，与术前情况比较，待意识、呼吸、循环情况恢复良好后离室。
董庆龙莫仲翘赞赏
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